股骨干骨折合并同侧股骨近端骨折的诊断和治疗

朱新红，黄飞，陶德刚，陈冰

(解放军第98医院骨二科，浙江 湖州 313000)

股骨干骨折合并同侧股骨近端骨折的诊断和治疗

朱新红，黄飞，陶德刚，陈冰

(解放军第98医院骨二科，浙江 湖州 313000)

目的分析股骨中下段骨折合并同侧隐匿性股骨近端骨折漏诊的原因和治疗。方法回顾性分析自2008年7月至2012年12月解放军第98医院对40 例股骨中下段骨折合并同侧隐匿性股骨近端骨折进行诊断和治疗。术前复查骨盆X线片发现隐匿性股骨颈骨折12 例，粗隆间骨折8 例，粗隆下骨折6 例，术前三维CT发现隐匿性股骨颈骨折8 例，急诊术中诊断4 例，术后拍片发现合并股骨颈骨折2 例。全部病例均采用手术复位内固定治疗，股骨中下段骨折采用动力锁定加压钢板28 例，股骨近端解剖锁定板固定14 例，动力髋螺钉固定8 例，空心螺钉6 例；重建交锁髓内钉固定6 例，股骨近端长锁定加压板固定股骨全段6 例。结果术后随防所有病例10～36个月，平均22个月，全部股骨近端骨折术后10～16个月愈合，而37 例股骨中下段骨折同期愈合，1 例股骨中下段粉碎性骨折和1 例股骨髁上粉碎性骨折于术后12个月经再次髂骨取骨植骨后18个月愈合，术后感染1 例，膝关节活动受限3 例，未发现钢板断裂及股骨头缺血性坏死。结论股骨中、下段骨折合并隐匿性股骨近端骨折相对较少，早期漏诊率高，临床医生通过对患者的受伤机制分析，高能量损伤患者合并有多发伤时应考虑隐匿性股骨近端骨折的可能，术前完善拍片、CT以准确诊断，术中也可行C型臂透视，从面减少股骨近端骨折的漏诊率，采用坚强内固定，可获得满意疗效。

股骨骨折；股骨近端骨折；诊断；内固定

股骨中、下段骨折伴同侧股骨近端骨折(股骨颈、粗隆间和粗隆下骨折)是临床较少见的节段性股骨骨折，属于复杂股骨骨折[1]，其发生率占股骨干骨折的2.3%～9%[2]，漏诊率也较高，因多为高能量损伤[3]，常常合并有多发伤，病情危重，临床医生往往重视主要病情的抢救，特别是急诊开放伤时，往往忽略隐性没有移位或很小移位的、在X线片不易发现的股骨近端骨折，现随着高能量损伤病例的不断增加，这样的病例也在增多，目前在诊治方面还存在许多仍在探讨的问题[4]。自2008年7月至2012年12月，解放军第98医院骨二科收治40 例股骨中、下段骨折合并同侧隐匿性股骨近端骨折患者，现对这类损伤诊治进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40 例患者，男28 例，女12 例；年龄14～66 岁，平均40 岁。受伤原因：车祸伤24 例，高处坠落伤12 例，摔伤4 例。左侧22 例，右侧18 例。股骨骨折部位：中段22 例，下段含髁间髁上骨折4 例，中下1/3段骨折14 例，合并股骨颈骨折26 例，粗隆间骨折8 例，粗隆下骨折6 例。所有股骨中、下段骨折均为粉碎性骨折，26 例同时合并有多部位损伤情况：腰椎骨折3 例，骨盆骨折2 例，对侧股骨髁间髁上骨折2 例，同侧胫腓骨上段骨折6 例，同侧髌骨骨4 例，腹部损伤3 例，合并颅脑损伤2 例，同侧肩胛骨和肱骨骨折1 例，单侧跟骨骨折2 例，双侧跟骨骨折1 例。1 例为股骨下段急诊开放伤，术中清创内固定后行C型臂透视时发现有股骨颈无移位骨折，给予3枚空心镙钉固定。

1.2 隐匿性骨折的诊断 隐匿性骨折或称为亚临床骨折[5]是指一般在普通X线片上没有变化或有细微变化，需通过其他影像学方法来明确诊断的骨折。而本组患者多合并有多发伤，急诊在拍片时有时仅拍股骨中下段，而未包括上段，另因骨折线无明显移位、分离而忽略。特别是在合并多发伤时，本组从受伤到确诊平均为4 d(2 h～12 d)，术前复查骨盆X线片发现隐匿性股骨颈12 例，粗隆间骨折8 例，粗隆下骨折6 例，术前三维CT发现隐匿性股骨颈骨折8 例，急诊术中诊断4 例，术后拍片发现合并股骨颈骨折2 例，其中1 例颅脑外伤患者因急诊开颅手术，股骨行胫骨结节骨牵引，术后12 d床边复查摄骨盆片后疑有股骨颈骨折，经三维CT明确诊断。

1.3 治疗方法 除合并胫腓骨上段骨折患者和急诊开放患者外，其余患者入科后皆行胫骨结节骨牵引，受伤至手术时间为2 h～14 d，皆采用内固定手术治疗，其中股骨中、下段骨折采用动力加压锁定钢板28 例，股骨近端解剖锁定短板上固定14 例，动力髋螺钉固定8 例，空心加压镙钉6 例，重建型股骨交锁髓内钉同时固定股骨颈和股骨下段骨折6 例，股骨近端长锁定加压板固定股骨粗隆间或粗隆下骨折和股骨下段骨折全段6 例。手术切口有微创上、下两切口，尽量不要整个大腿外侧皮肤切开。

2 结 果

本组术后均获随访，随访时间10～36个月，平均22个月。全部股骨近端骨折术后10～16个月愈合，37 例股骨中下段骨折同期愈合，1 例股骨中下段粉碎性骨折和1 例股骨髁上粉碎性骨折于术后12个月经再次髂骨取骨植骨后18个月愈合，术后感染1 例，膝关节活动受限3 例，未发现钢板断裂及股骨头缺血性坏死，无血管神经损伤等并发症发生。

3 讨 论

3.1 损伤机理与解剖生理特点 股骨干骨折伴同侧股骨近端的复杂骨折皆为高能量损伤(车祸、高处坠落伤和疾速中摔伤等)所致，也往往合并有颅脑或胸、腹腔等其他脏器伤，且一般为多发性骨折(腰椎、髋臼、股骨髁间髁上、髌骨、胫腓骨、跟骨等)[4]。受伤时由于膝部或大腿远端受强大的撞击，股骨干部受纵向挤压，特别是在髋关节屈曲外展时，股骨干受强大暴力作用，首先致股骨中、下段及周围骨折，当力量传导至股骨近端时，由于能量大部分被股骨干吸收，仅小部分能量传至股骨近端，所以骨折移位程度也较少[6]，以股骨颈骨折和粗隆部骨折多见，而此类复杂性骨折是一种相对少见的损伤，文献报道占全部股骨干骨折的5%～6.0%[7]，但漏诊率却高达13%～31%[8]。

3.2 漏诊原因分析及对策 本组40 例中入院后复查骨盆X线片或术中C型臂透视确诊38 例，余2 例均于术后常规摄骨盆X线片或再行髋关节三维CT检查时再确诊，漏诊率为5%，分析漏诊原因除上述损伤特点外，还主要有以下几个方面：a)此组病例为复杂性高能量损伤性骨折，患者常为多发伤、多处明显骨折，故医生可能因重心在抢救患者生命体征，注意力集中于危及生命的损伤或主诉和畸形明显的股骨下段骨折，而减少了对四肢损伤的注意力，特别是无移位、无畸形的骨折。b)患者不能明确表达髋部疼痛或者髋部轻微疼痛被其他创伤疼痛所掩盖，临床医生对该复杂损伤经验不足，缺乏认识，检查不全面，未拍骨盆X线片，没有显示骨折部位.；c)当患者病情重，特别是合并休克的颅脑损伤和胸、腹腔脏器伤时，患者查体不配合，易忽略骨科系统的详细检查，也易导致急诊漏诊；d)股骨干中下段骨折症状重，体征明显，而移位小或无移位的股骨近端骨折活动范围大，畸形不明显，疼痛不如腿疼剧烈，常被股骨干骨折症状、体征所掩盖，因而忽视了对髋关节的检查；e)X线欠清晰，术前虽摄了骨盆X线片，但因X线密度、暗化度高，显影差，致X线片上骨小梁看不清，且骨折不移位，难见骨折线，故未引起重视；f)放射科医技师操作不规范，骨折投照部分及范围不准确，未包括骨折上、下关节，且读片时也未注意；g)股骨颈和粗隆部骨折无明显移位者，易发生漏诊，如漏诊的股骨颈骨折大多位GardenⅠ或Ⅱ型骨折，属于稳定性骨折，此类骨折面接触多，受伤早期，无明显移位，伤后患者只表现轻微疼痛，甚至活动无明显受限，体检体征也很少，故很易导致早期漏诊。

防范对策：a)加强临床医师的认识和重视，对本病的受伤过程要详细了解病史，查体要全面，对每个高能量损伤的患者，若发现股骨干骨折，应警惕是否有髋膝关节的损作，并常规摄骨盆X线片或三维CT扫描；b)对合并多发性患者，因病情重，急诊检查时患者难于正确配合，骨科医生应养成一种意识：在患者病情稳定后的延期检查时应注意有无股骨颈骨折的存在或者加行影像学检查以明确诊断，防止漏诊；c)提高摄片技术，除拍摄高清的骨盆前后位片或患侧髋关节正侧位片外，在摄片摆体位时使髋关节内旋15°可以更好的显示股骨颈[9]；d)提高医师对股骨近端骨折隐匿性的认识，完善影响学检查，股骨下段骨折摄X线片时应包括股骨干全长及加拍同侧膝、髋关节片，阅片时应仔细；e)若骨折无错位或重叠、嵌插，X线片上难于确诊时应行CT检查；f)股骨干骨折已行内固定术后，若患者仍诉有髋部症状，应积极做相应的辅助检查，出现问题及时处理，防止漏诊和医疗纠纷。

3.3 治疗方法 股骨干中下段骨折合并同侧股骨近端骨折为高能量损伤骨折，骨折多为粉碎性骨折，因骨折节段长，跨度大，治疗往往较困难，文献报告的治疗方法也较多，我们认为主要在于手术方案和内固定的选择，关键应是要达到股骨近端和股骨干的解剖复位和坚强内固定，以较小的手术创伤和最低程度的骨折周围血供破坏，为骨折的愈合和术后的康复锻炼创造良好的条件，因此手术治疗是必需的。本组病例因股骨中下段粉碎性骨折，手术多采用分段固定，手术方案我们主要根据股骨干的骨折粉碎程度而定：a)对于股骨中、下段粉碎性骨折，因考虑股骨近端(股骨颈、股骨粗隆)骨折因受伤时大部分能量被股骨干骨折吸收，其受创较小，骨折移位程度小，所以股骨颈骨折多为GandenⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，多为稳定性骨折，粗隆间骨折也多为顺粗隆Ⅰ、Ⅱ型骨折，较稳定，所以我们先采用小切口空心拉力加压镙钉、短板动力髋螺钉、短板爪形锁定板固定股骨近端骨折端，而股骨中下段粉碎性骨折，我们采用长段锁定加压钢板坚强固定，Hung等[10]认为这种手术方法技术简单，92%的病例可获得较好的疗效。b)对于股骨中、下段骨折横行或斜性骨折，我们也有采用最长段锁定加压板微创内固定，或采用重建型交锁髓内钉固定，此手术方法虽创伤相对小，组织剥离小，但技术要求高，且在固定股骨颈方向时因置入较粗的空心钉易影响股骨颈的血运，且术中增加股骨颈骨折移位的概率[7]，若闭合复位失败，则需再次切开复位。

总之，随着高能量的损伤患者越来越多，股骨中、下段骨折伴同侧股骨近端骨折(股骨颈、粗隆间和粗隆下骨折)在临床上逐渐增多，此类患者往往受伤重，合并有多发伤，入院时伴有创伤性失血性休克的表现，我们急诊抢救抗休克治疗的同时，一定也要注意合并骨折的诊治，特别是病情稳定后一定要复查骨盆X线片或三维CT，防漏诊，早期手术治疗，在骨折的治疗上应根据股骨干骨折部位、粉碎程度和股骨近端骨折的移位程度来决定正确的手术方案和手术顺序，优先固定股骨近端骨折，根据自己的技术力量选用确切的内固定材料。

[1]Bose WJ，Corces A，Anderson LD.A preliminary experiencee with the Russew-Taylor reconstruetion nail for complex femoral fractures[J].J Trauma，1992，32(1)：71-76.

[2]Riemer BL，Butterfield SL，Ray RL，etal.Clandestime fermoral neck fractures with ipsilateral diphyseal fractures[J].Orthop Trauma，1993，7(3)：443-449.

[3]Wu CC，Shih CH.Ipsilateral femoral neck and shaft fractures：retospective study of 33 cases[J].Acto Orthop Scand，1991，62(2)：346-352.

[4]Chen CM，Chiu FY，Lo WH，etal.Ipsilateral hip and distal femoral fractures[J].Injury，2000，31(1)：147-151.

[5]Yang KH，Han DY，Park HW，etal.Fracture of the ipsilateral neck of the femur in shaft nailing[J].J Bone Joint Surg(Br)，1998，80(6)：673-678.

[6]Wolinsky PR，Johnson KD.Ipsilateral femoral neck and shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1995(318)：81-90.

[7]王健，张铁良，于建华，等.骨股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2006，26(2)：309-312.

[8]Watson JT，Moed Br.Ipsilateral femoral neck and shaft fractures：complications and their tretment[J].Clin Orthop Relat Res，2002(399)：78-86.

[9]Bennett FS，Zinar DM，Kigus DJ.Ipsilateral hip and femoral fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1993(296)：168-177.

[10]Hung SH，Hsu CY，Hsu SF，etal.Surgical rteatment for inpsilateral fractures of the hip and femoral shaft[J].Injury，2004，35(3)：165-169.

1008-5572(2014)11-1035-03

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2014-02-18

朱新红(1976- )，男，主治医师，解放军第98医院骨二科，313000。