关节镜下治疗巨大肩袖撕裂的进展

高庆峰，何耀华

(上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233)

综 述

关节镜下治疗巨大肩袖撕裂的进展

高庆峰，何耀华

(上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233)

肩袖撕裂是发生在上肢反复的过顶运动和肩关节慢性病变引起的以疼痛和功能受限为主的疾病，肩袖撕裂是引起肩部疼痛和功能障碍的常见原因[1]，其中肩袖撕裂大小是影响治疗效果的重要因素。巨大肩袖撕裂的患者会出现持续疼痛和上肢活动受限，严重影响患者的生活质量。随着关节镜技术的飞速发展，镜下处理巨大肩袖损伤的技术日渐成熟，而且关节镜肩袖修复术有着最大限度保留三角肌在肩峰附着点，手术创伤小、视野广、对关节内干扰小，有利于术后关节功能的练习与康复等优点[2]。近年来，关节镜下修复巨大肩袖撕裂的临床研究也不断增多，并取得了令人鼓舞的结果，现就巨大肩袖损伤的定义、病理生物力学机制、肩关节镜下修复巨大肩袖的手术指证及治疗方法、术后康复等作一综述。

1 巨大肩修撕裂的定义

目前还没有巨大肩修撕裂统一的定义，在欧洲将损伤涉及2个以上的肌腱划分为巨大肩修撕裂[3]，然而北美地区将巨大肩修撕裂定义为撕裂的直径大于5 cm[4]。Burkhart等[5，6]将肩袖巨大撕裂分为3类：新月型撕裂、“U”型撕裂和“L”型撕裂；新月型撕裂张力较小；“U”型撕裂肌腱均匀回缩，顶点处回缩到盂缘位置；“L”型撕裂涉及纵向及横向的撕裂回缩。巨大肩袖撕裂的肌腱回缩一般超过盂缘经常合并肩峰撞击征、患肢肌力减弱和肱二头肌长头肌腱近端病损等病变，如不治疗不可避免的会发生肌肉萎缩伴脂肪浸润。巨大肩袖撕裂可引起严重疼痛及功能不良，患者遭受巨大痛苦。

2 巨大肩袖撕裂的病理生物力学机制

肩关节正常的生物力学与关节周围肌群的力学稳定性密切相关，正常的生物力学其实就是在各个平面上保持力学平衡。肩关节活动时盂肱关节的力学平衡，由三角肌和肩袖(主要是冈下肌、冈上肌、小圆肌和肩胛下肌)维持，如在肩关节外展时肩袖平衡三角肌的作用，使肱骨头不发生上移，从而保持肩关节稳定性。如果肩袖出现巨大撕裂时，肩关节的力学平衡被破坏，导致肩关节功能障碍。Burkhart等[7，8]总结巨大肩袖撕裂患者肩关节会出现3种力学平衡破坏形式：a)只有冈上肌撕裂，肩关节相对保留一定的功能；b)涉及了肩胛下肌和冈下肌或小圆肌的巨大撕裂，此时肩关节的力学平衡已破坏，肩关节功能受限；c)全部肩袖肌腱的巨大撕裂，肱骨头上移，肩关节功能严重受损，患者出现明显的临床症状。通过对巨大肩袖撕裂病理生物力学机制的探究，可以指导临床医生选择合适的手术方案。

3 肩关节镜下治疗巨大肩袖撕裂的手术指证

手术指证为确诊为巨大回缩型肩修撕裂，肩袖断端脂肪化较低即在MRI中肌肉横截面上少于50%的脂肪信号，并排除其他肩关节疾患如伴神经损伤等。手术中要注意避免神经血管的损伤，要通过控制性降压和娴熟的技术减少术中出血保持关节镜下视野的清晰。

4 肩关节镜下治疗巨大肩袖撕裂

4.1 关节镜下单纯清创及肩峰成形术 随着关节镜技术的发展，一些学者希望通过关节镜微创的方式进行单纯的肩袖清创及肩峰成形术并不进行肩袖的修补，希望能很好地缓解疼痛，并尽可能改善功能。该技术最初适用于剧烈疼痛和活动要求比较低的患有巨大肩袖撕裂的老年患者。因为尽管这些患者的肩部力量改善不多，但由于消除了肩峰撞击征引起的疼痛，功能应该会有所提高。Burkhart等[9，10]报告巨大肩修撕裂行关节镜下肩峰成形术后，有明显的疼痛减轻和功能改善。Ellman等[11，12]报道巨大肩袖撕裂患者经关节镜下清理退变组织和炎症组织术后，疼痛显著减轻，但力量或者功能没有显著改善。然而Zvijac等[13]报告对于应用关节镜下清创术和肩峰下减压术治疗巨大损伤的患者，症状可能随着时间的推移而加重。Kempf等[14]报告，巨大损伤的患者行关节镜下清创术和长期康复锻炼后，总的Constant评分并没有显著提高。笔者在临床工作中发现单纯的清创和肩峰成形可以很好的缓解患者的疼痛，虽然功能改善有限但是对那些功能要求较低而疼痛较剧烈的老年患者较适用。

4.2 关节镜下巨大肩袖撕裂的修复

4.2.1 应用边缘汇聚原则进行部分修补 伴随着关节镜技术和各种镜下操作器械及缝合锚钉的迅速发展，单排、双排、桥式固定的技术已经普遍应用于中小型肩修撕裂的修补，许多报道显示巨大肩修撕裂已经可以在关节镜下进行修复[15]。由于现在对肩关节及肩袖生物力学的机制研究越来越清晰，许多学者已经在对巨大肩修撕裂的治疗修复中总结出了各种缝合技术，手术的主要目的是能满足肩袖的生物力学平衡，不一定要完全覆盖肱骨头，术后患者的功能就会有很大的提高，疼痛也会减轻。边缘汇聚原则是指在修复巨大肩修撕裂[16]在关节镜下应用边缘汇聚原则对59 例患者进行了部分修补，并且平均随访了3.5年，发现有巨大肩修撕裂的患者，在疼痛、功能、力量和活动方面都有非常显著的缓解。Duralde等[17]对24 例巨大肩袖撕裂患者进行了部分修复，术后67%患者关节功能达优秀或良好，83%患者疼痛缓解，92%患者对疗效满意，进一步证实肩袖的部分修复重建力学平衡是可行的手术方案。Bennett[18]在对37 例巨大肩修撕裂的患者行关节镜下部分修复，术后发现Constant评分和ASES评分显著提高，疼痛有显著减轻，患者满意率达95%。边缘汇聚的缝合方法适用于一些巨大的“U”型撕裂和V型撕裂。

4.2.2 关节镜下采用肩袖间隙滑移技术修补巨大回缩型肩修撕裂 巨大回缩性肩修撕裂一般与周围组织黏连严重，关节镜下修补时因张力太大无法修补，Burkhart[19]报道了应用间隔滑移技术，首先完成前侧肩袖间隙的松解滑移，然后松解冈上、冈下肌肌腱之间的间隙，沿肩胛冈基底部完成后侧肩袖间隙松解滑移松解，完成后冈上、冈下肌肌腱活动度得到明显改善；冈上肌腱可无张力情况下固定于外侧骨床，冈下肌肌腱可向前外侧移动固定于骨床最后尽可能缝合残留的缺损建立力偶平衡。肩袖间隙滑移技术需娴熟的关节镜下操作技巧并掌握严格的手术适应证，手术重建后可符合肩关节的生物力学要求。Burkhart[19]应用此方法完成了94 例巨大肩修撕裂的患者，其中有9 例为巨大、回缩、黏连、固定型肩修撕裂患者，患者术后均未发生肩袖的再撕裂，UCLA评分从10分提高到28.3分，主动前屈、外旋、力量均有明显提高。说明巨大肩修撕裂伴有黏连时的修复可利用肩袖间隙的松解以增加肌腱的活动度后再进行止点重建，为肩关节镜下修补巨大肩袖撕裂提供了良好的技术方案。笔者认为此技术适用于任何的巨大肩袖撕裂的修补是进行巨大肩袖的修补使必做的手术环节。

4.2.3 关节镜下采用“side-to-side”技术修补巨大回缩型肩修撕裂 肩袖修补的最终目标是达到腱骨愈合，手术修补巨大肩袖时肩袖的张力不能太大，为达到这一目的必须要发展肩关节镜下的各种处理巨大肩袖的缝合技术[20，21]。“side-to-side”技术主要用来处理纵型撕裂的巨大肩修撕裂，通过镜下过线技术从撕裂顶点缝合肩袖两端闭合肩袖撕裂缺口后用单排或双排锚钉将肩袖固定在骨床上。St Pierre[22]已经确认应用此种缝合技术可以增加肌腱愈合的概率。Rousseau等[23]报道了应用此种缝合技术在肩关节镜下治疗了50 例患有巨大肩修撕裂的患者，平均随访24个月后Constant评分从40%提高到了91.7%；肩关节的力量也显著增加；88%的患者对手术满意或者非常满意。

4.2.4 关节镜下采用组织工程技术修补巨大回缩型肩修撕裂 许多巨大肩修撕裂的患者，撕裂的肌腱脂肪严重浸润，肌腱质量很差属于不可修复的损伤，直接修复非常困难。随着组织工程的发展和关节镜下操作技术的推广。有学者应用GraftJacket(去细胞真皮基质)在关节镜下运用各种过线技术和缝合锚钉把GraftJacket修补到缺损的肌腱中，在45 例不可直接修复的巨大肩修撕裂的患者中应用此技术，经过平均2年的随访UCLA从术前平均18.4分提高到了27.5分；最终随访的WORC平均评分为75.2分、ASES平均评分为84.1分；并且无排异反应发生[24]。有学者报道了16 例巨大不可修复的肩修撕裂患者应用同种异体材料修复肩袖，力量增加、疼痛减轻、活动度提高术后患者均感到满意[25]。Snyder等[26]也报道在关节镜下采用脱细胞人体真皮修复18 例巨大肩袖撕裂，均获得了较满意的结果。但是笔者认为应用材料修复的生物相容性，力学特点，腱骨愈合的机制和远期的疗效需要进一步的探讨和研究。

4.3 关节镜下处理肱二头肌腱病变治疗巨大肩修撕裂 巨大肩袖撕裂一般会合并肱二头肌肌腱的病变，肱二头肌长头肌腱发生病损会增加肩袖撕裂患者的疼痛甚至是引起疼痛的主要原因，因此有学者考虑单纯处理肱二头肌长头肌腱来治疗不可修复的巨大肩修撕裂或不愿意进行系统康复锻炼的老年患者。Walch等[27]对291 例行关节镜下肱二头肌长头肌腱切断术，部分患者同时行肩峰成形术，术后平均随访57个月，平均评分由术前48.4分提高到67.6分，患者的疼痛缓解，活动能力提高；87.0%患者对手术疗效满意，但是24.8%患者出现疼痛加重。笔者认为肱二头肌长头肌腱可能在抑制肱骨头上移、维持肩关节稳定方面起一定的作用，单纯切断或者固定可能会导致肩关节不稳和加速关节炎的进程但是可以作为姑息手术在微创手术下减轻患者的痛苦。

5 术后康复

肩关节镜术后系统、规范的康复锻炼对患者的康复极为重要。Gerber等[28]报导显示，肩关节术后早期的被动活动修补界面胶原排列杂乱无章；但是当关节制动几周后，胶原排列趋向顺序排列能够抵抗更大的张力，说明肩关节镜术后早期的制动有助于腱骨愈合。肩关节镜手术对三角肌等软组织损伤小，早期制动6周也不会产生极为严重的黏连。

6 结 语

因为巨大肩修撕裂手术治疗难度较大，所以肩修撕裂的早期诊断和治疗非常重要[29]。以往研究表明，巨大肩修撕裂的切开修复可以改善临床结果[12，16，17]，随着关节镜技术的发展，关节镜下修复巨大肩修撕裂取得了令人鼓舞的结果[14，18，19]。与传统切开手术相比，关节镜下修补术有许多优点，对肩修撕裂的病因、病理可作出较全面、客观、准确的评估；可对盂肱关节腔进行全面检查；同时可治疗关节内并存的损伤与病变；避免了三角肌的剥离，对软组织损伤较小；术后疼痛较轻，可以进行早期功能锻炼等，从而使关节镜下修复巨大肩修撕裂逐渐取代传统切开手术。同时，随着关节镜技术和器械的发展，镜下巨大肩修撕裂修补缝合技术也不断完善，由简单的镜下滑膜清理术到完全镜下修补术，固定方式也多种多样，成为目前治疗巨大肩修撕裂的可选择方法。巨大肩修撕裂可以根据实际情况选择治疗方案，目的是改善患者的生活质量。

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