临床药师对一例口腔癌患者术后营养支持治疗的药学监护实践

王 锐，李炳荣，赵健琦，张四喜，宋燕青*

0 引言

口腔癌患者手术后均不同程度经口进食困难，从而引起多种营养不良的后果发生[1]，因此，对于口腔癌围手术期患者合理有效的营养治疗显得尤为重要。本文介绍1例口腔癌患者手术后营养支持治疗全过程中，临床药师作为治疗团队中的一员，在优化患者术后营养治疗方案，监护患者营养治疗效果，以及出现相关并发症后给予对症处理等方面发挥了药师的重要作用。

1 病例摘要

患者，男，51岁，身高170 cm，体重69 kg，BMI 23.88 kg/m2。患者于2012年上半年前出现无明显诱因的左舌腹溃疡，约绿豆大小，当时未给予诊治，之后溃疡长期不愈合且逐渐生长，偶伴有局部疼痛，患者自述否认头面部放射痛，进食发音均无障碍；患者于5月23日于外院就诊，取活检病理诊断为右舌缘近舌根处肿物活检组织高分化鳞状细胞癌。现为求进一步诊治就诊于我院耳鼻喉科，以“右舌腹高分化鳞癌”收治入院。患者自发病以来精神尚可，饮食正常。

2 简要诊疗过程

6月6日：患者于行全麻下“右舌癌扩大切除+右颈改良根治淋巴清扫术+下颌骨正中裂开+左前臂皮瓣修复+腹部取皮植皮+气管切开术”，手术术中输注晶体3 500 mL、胶体1 500 mL，术后尿量2 200 mL，手术顺利。

6月7日：患者术后第1天，生命体征平稳，无明显不适主诉。血生化及血常规：白细胞(WBC)6.99×109/L、白蛋白(ALB)27 g/L↓，其余未见明显异常，面部未见明显肿胀，但颈部及气管切口可见少许血性渗出。药师对患者采用NRS(2002)进行营养风险筛查：患者属于营养需要量中度增加的大手术，评分2分；1周内进食量较前减少50%～75%，评分2分；总计4分，患者具有营养风险，应当给予营养支持治疗。药师参照肠外肠内营养临床诊疗指南推荐意见，根据“If gut work，use it.(只要胃肠道有消化吸收功能，就使用它)”指导原则，该患者胃肠道功能无明显异常，仅是由于口腔及颈部及气切口处手术导致无法经口进食，因此首选肠内营养支持，且考虑术后24 h内进行管饲喂养整蛋白型肠内营养制剂。

6月8日：术后第2天监测患者血清白蛋白水平27 g/L，提示其营养状态低下，且患者无法自行经口进食，药师建议给予下胃管鼻饲整蛋白型肠内营养混悬液TPF(能全力1.5 kcal/mL)1 000 mL，提供约1 500 kcal能量。药师监测患者血生化发现血钾水平K+:3.1 mmol/L低于正常范围，考虑由于手术外伤导致电解质紊乱，药师提醒主治医师及时给予患者补钾治疗，对症给予枸橼酸钾鼻胃管管饲入补钾。

6月11日：患者在鼻饲能全力后3 d，本人及家属向药师反映使用能全力后出现恶心、呕吐、腹胀、胀气等表现，无法继续耐受，药师立即询问家属如何使用肠内营养制剂，经查体及问诊患者及家属后，得知患者一开始30 min内大剂量灌入能全力250 mL，患者及家属均表示尚不了解如何正确管饲能全力的方式。药师通过询问后判断患者出现肠内营养胃肠道并发症与营养液鼻饲速度过快、短时间内灌入剂量过大相关，超过常规起始1 h 30～40 mL给药速度限制。药师向管床护士、患者及家属进行用药教育，告知其调整鼻饲方式如下：①第1天以低速30～40 mL/h(10 di/min)泵入，总量控制在500 mL、以16～20 h/d泵入为宜，如果患者可以耐受，逐渐上调泵入速度，每次上调15～20 mL/h，每次间隔1～2 d，直至达到目标100～120 mL/h，总量控制在2 000 mL/ d。②对输液泵及营养液适当加温，预防因营养液温度过低对胃肠道刺激引起的腹部不适。③每隔4 h使用40～50 mL温开水脉冲式冲管，避免营养液在泵管中残留、变质。④床头抬高30～45°以减少营养液反流，避免肺部误吸风险。⑤若做到上述原则后患者仍然持续不耐受该营养液，必要时更换肠内营养液配方，可调整为不含膳食纤维配方(如瑞素、瑞高)的营养液类型。⑥营养液输注期间药师密切监测患者肝肾功及电解质水平。

6月13日：药师药学查房时随诊患者，患者反馈调整营养液泵入方式后逐渐适应，再未出现腹泻、腹胀及恶心、呕吐等不适症状，胃肠道可耐受营养液能全力的输注。药师评估患者自身状况后认为，可继续上述肠内营养支持治疗方案。

6月18日：患者继续上述肠内营养液支持治疗无不适反应，药师监测患者血生化及电解质如下：ALB 35 g/L、K+4.0 mmol/L、Ca2+2.08 mmol/L↓，营养特异性指标血清白蛋白及血钾均恢复正常范围内，而钙离子水平较正常偏低，需继续加强补充。可鼓励患者择日尝试进流食，适时停用肠内营养。

6月21日：患者经过2周个体化营养支持治疗，药师全程进行药学监护，评估患者营养状态恢复良好，伤口愈合情况佳，一般情况好，今日可出院。药师对患者及家属进行出院带药用药教育：醋酸氯己定溶液，含漱，每次10 mL，每日3次，注意含漱前用清水清洁口腔，漱后0.5 h内避免喝水、吃食物等；尝试进食方式选择由流食→半流食→软食→普食的过渡，直至恢复正常饮食。平时注意保持口腔清洁卫生，如有任何不适及时来院就诊。

3 讨论

口腔颌面部恶性肿瘤患者围手术期由于手术创伤、吞咽困难而无法正常进食以及代谢异常、炎性反应等诸多因素，导致患者体重下降、进食量下降等状况，往往会造成营养不良，而继发营养不良会进一步削弱患者对手术和感染的耐受力，增加手术风险及术后并发症的发生率[2-3]。

肠内营养是通过口服或管饲方式将特殊制备的营养物质提供至患者胃肠道，以提供机体营养的治疗方法，是被当前公认为简单、经济、安全和有效的营养支持方法[4]。口腔颌面部肿瘤手术患者大多胃肠道功能正常，食欲及消化道能力良好，肠内营养既符合生理需求，使补充的营养在成分、比例、容量等方面更趋合理，还能维持胃肠道黏膜的完整性及肠黏膜的屏障功能，有利于防止肠道菌群移位[5]。但若对肠内营养处置不当，可以引起机械性、胃肠道、代谢性、感染性等多方面并发症，这就需要肠外肠内营养方向的临床药师对患者进行药学监护，避免或减少并发症的发生，达到营养支持治疗的预期目的。结合本文章中报道的病例，该患者在颌面部肿瘤手术术后肠内营养支持治疗后出现胃肠道并发症：主要表现在营养液鼻饲后患者恶心、呕吐、腹泻、腹胀，不能耐受继续营养支持治疗[6-7]。药师通过细致询问，分析具体原因主要是与营养液输注速度过快、短时间内剂量过大，营养液渗透压过高导致。而营养液中脂肪含量比例过高、营养液输注时温度过低以及营养液保存不当，导致发酵污染等因素也是引起肠内营养胃肠道并发症的相关因素，但药师认为上述因素与本病例相关性不大。在正确判断患者出现肠内营养胃肠道并发症的原因前提下，由药师对患者及家属进行了细致有效的肠内营养用药教育，调整了不规范的用药方式，患者按照由低速、低量开始，逐步增速、增量至目标速度及剂量，患者胃肠道也逐步耐受，最终很好地完成了整个营养支持治疗计划，营养特征性指标血清白蛋白(ALB)由术后27 g/L恢复至35 g/L，达到了治疗小组的治疗预期。

当前肠外肠内营养已经越来越成为患者诸多诊疗手段中重要的方式，由于各种原因造成的患者营养低下都会应用肠内或肠外营养方式治疗。尽管医师在临床工作中也越来越重视营养支持治疗，但实际工作中由于其承担着大量繁重的临床诊疗工作以及各种教学科研活动，没有足够的时间来系统学习肠外肠内营养相关知识，甚至对具体应用营养还存在很多误区，这恰恰给肠外肠内营养专业临床药师在临床治疗团队中发挥自己的作用提供了巨大的工作空间[8-9]。曾有报道，在临床营养治疗中，药师直接干预或建议能够被临床采纳的意见分别能达到57.4%及9.9%[10]。本文所报道的这例术后患者肠内营养支持治疗案例也正是临床药师在治疗团队发挥自己专业特长的具体实例，通过本病例药师对如何“下临床、下好临床”作出了实践，也为今后在临床工作中探索临床药师的具体工作模式开阔了思路。

参考文献：

[1] 邵永春,岳玉桃,李会仙.口腔颌面部恶性肿瘤病人术后肠内营养的疗效观察[J].肠外与肠内营养,2011,18(5):284-286.

[2] 殷秋明.口腔癌患者根治手术前后营养状况分析[J].中国口腔颌面外科杂志,2012,10(1):78.

[3] 许秀榕,邵菲,廖承熙.口腔肿瘤患者围手术期营养状况评估及干预措施[J].福建医药杂志,2009,31(2):159-160.

[4] 任晓蕾,王晓旋,李玉珍.肠内营养支持概述[J].临床药物治疗杂志,2009,7(4):47-48.

[5] 于健春.肠内营养的理念及治疗规范[J].临床药物治疗杂志,2009,7(6):1-3.

[6] 周旋,卞晓洁,葛卫红.肠内营养致腹泻的原因与处理[J].医药导报,2012,31(10):1372-1373.

[7] 张红.机械通气患者胃肠内营养并发症的原因分析及护理[J].中国医药指南,2012,10(4):257-258.

[8] 庞冬,郑凡凡,周玉洁,等.普通外科住院病人术前营养风险、营养支持和医师相关知识的调查分析[J].肠外与肠内营养,2010,17(2):67.

[9] 何巍,朱玲玲,周权,等.药师在肠内肠外营养支持中的作用及干预实例[J].中国现代应用药学,2012,29(9):863-864.

[10]刘宁.临床药师应在肠外肠内营养治疗中发挥作用[J].临床药物治疗杂志,2010,8(5):52-55.