我国新型农村合作医疗制度的问题与对策

王宗友

(巴东县溪丘湾镇计生服务中心，湖北 巴东 444300)

我国新型农村合作医疗制度(简称新农合)从2002年开始试点，至今已有12年时间。根据国家卫生计生委基层卫生司最新公布的数据，截止到2013年，我国新农合参合人数已达8．02 亿人，参合率为99%。实际人均筹资达到370 元，比上一年增长了62元。参合农民政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，实际补偿比进一步提高，其中，乡级达到近80%，县级超过60%，门诊超过50%。全国累计受益19．4 亿人次，同比增长11．3%。我国新农合经过12年的探索，在覆盖面、参合率、大病保障水平、管理经办水平以及制度建设方面取得了一些成效，全国新农合运行基本平稳。但是，我国新农合起步较晚，在法律法规、资金投入、机构设置、保障水平等方面还有许多不足。要健全我国新型农村合作医疗制度，需要强化法律支持，加大资金投入，完善补偿机制。

一、我国新型农村合作医疗制度存在的问题

新农合作为一项民心工程，在其实施的一系列过程中虽已取得了一些成就，但仍然面临许多困难与问题，主要表现在以下几方面:

(1)缺乏相应的法律保障。新农合制度已经试行了10 余年，已经具备了上升为法律条文所需要的理论基础与实践经验。但是我国目前仍然没有一部规范性的法律文件在法律形式上对其予以保障，而是依然处于卫生管理部门的条文和规定的水平上。这既与世界上先进国家的医疗保险制度存在差距，又不利于我国新农合制度持续稳定地推进。为了促进新农合制度规范、稳定的发展，使其有法可依，我国当前急需制定既符合实际需要又具有可操作性的有关新农合制度的相关法律法规。

(2)政府资金投入水平低，资金筹集渠道单一。新农合在制度设计上，虽然强调个人、集体和政府相结合的多方筹资机制，但在具体运作中，个人缴费在总费用中占比较小，新农合的主要资金来源是政府投入。但是由于各地经济发展所存在的差异，地方政府的资助资金往往不能及时足额到位，加之在新农合试行过程中，个人缴费主要采用基层干部“逐门逐户上门收取”的方式，费时费力，同时又加重了地方政府的管理成本。这样新农合的筹资渠道就显得十分单一，虽然政府的投入在逐年上升，但是，截止到2012年，政府卫生支出占国内生产总值比重仅为1．61%，这与发达国家相比，与政府在其他方面的投入相比仍显得不足。筹资渠道的单一化也不利于新农合制度持久稳定地发展。

(3)补偿比例不能满足参合农民需求。新农合补偿机制不合理，报销比例明显偏低，起付线、补偿比例、封顶线的制定缺乏合理的依据。参合农民的小病达不到补偿要求，而大病往往需要到医疗条件相对较好而补偿率较低的县级医院治疗。显然，现行的补偿比例并未满足参合农民的实际需求，也没有有效解决参合农民的因病致贫、返贫现象。

(4)新农合资金缺乏有效的管理和监督制度。当前，由于政府是新农合的实际主导者和推动者，所以新农合的资金管理制度、操作流程以及资金的监督都是由政府负责的，这在新农合的推行初期无可厚非。但是，随着新农合制度的进一步推进，这种政府大包大揽、一家独大的机制既不利于新农合资金的有效利用，也不利于农民作为参与主体、实际受益者应当享有的参与决策权和监督权的行使，更容易产生道德缺失的风险，最终使得定点医疗机构而非农民成为新农合制度的最大受益方，违背了新农合推行的初衷，降低了农民参合的积极性。

(5)地方政府筹资困难，运行管理费用较高。由于此次新农合实施的重点是大病统筹，虽然对那些饱受大病折磨的农民而言是积极有益的，但是对于大部分的健康者而言，其激励作用不明显，导致参合率下降，进而影响地方政府的筹资效果，增加其筹资难度。同时，新农合的运行管理费用较高。由于新农合实施“倒筹资”和农民自愿缴费并行的方式，使得地方政府为了保证新农合制度的顺利运转，必须投入大量的人力物力进行宣传动员，这就加重了地方政府，尤其是经济落后地区的组织和管理成本，加重了财政负担。

(6)基层卫生服务水平低，难以满足农民需求。据中国卫生统计年鉴的数据显示，在人员结构上，2012年，村卫生室人员数共计1371592 人，其中乡村医生数1022869 人，占总数的74．6%;在学历结构上，2012年，镇卫生院人员中，拥有本科学历的人数比例仅为6．1%;每一千名农业人口所拥有的乡村医务人员数不到两名;基层医疗卫生机构床位数共计1324270 床，其中街道卫生院10552 床，仅占总数的0．79%;2012年医疗卫生机构万元以上设备台数共3586935 台，乡卫生院170003 台，仅占总数的4．7%。无论是从农村卫生人员数量、水平还是从医院配备情况来看，基层卫生服务水平都比较低，难以满足农民的多层次、多类型的卫生服务需求。

(7)定点医院药品及医疗费用昂贵、报销流程繁杂。农村居民家庭人均纯收入从2004年的2936．40元上升到2013年的8896 元，年平均增长率22．6%，而同期卫生费用支出由301．6 元上升到1055．9 元，年平均增长率27．8%，尽管农村居民收入有了明显提高，但是收入的增速远远不及医疗费用的增速，远超出农民现有承受力。同时，由于新农合费用报销必须在定点的医疗机构，而这些定点的医疗机构通常都实行以药养医的制度，这就使得药品及医疗费用高昂，加重了患病农民的经济负担。此外，新农合的报销流程也异常繁琐、各个定点医院的报销流程也不尽相同，这在一定程度上损害了参合农民的受益权。

(8)农民收入水平较低，健康意识淡薄。根据国家统计局公布的2013年各行业平均工资数据显示，农民家庭人均纯收入(8896 元)仅是工资最高的金融业人均年薪的十一分之一。可见当前农民的收入水平还比较低，而这种低收入直接影响着农民的医疗消费水平和需求，从而进一步影响农民参合的积极性，致使“小病拖成大病、大病拖成重病”的现象屡见不鲜。此外，由于新农合是以大病统筹为重点的基本医疗制度，其资金使用也是紧紧围绕大病发生后的救助与治疗，而对于疾病的预防与控制方面关注较少，加之农民自身淡薄的健康查体和疾病预防知识，在一定程度上加重了农民的健康负担，反过来又加大了农民患病的风险。

二、完善我国新型农村合作医疗制度的对策建议

要完善我国新型农村合作医疗制度，必须从法律、资金、监管、服务等多方面入手，全面推进我国新型农村合作医疗的发展。

1.强化法律和行政支持，促使新型农村合作医疗制度持续发展

与其他发达国家相比，我国现行的法律在新农合的保障上存在缺位现象，因而，政府在推行新农合的过程中，必须完善法律法规。

(1)应当建立健全与新农合有关的高层次、广覆盖且行之有效的法律法规，明确新农合实施过程中各个行为主体的权利与义务，以确保新农合在持续推进过程中有法可依。

(2)对于已有的、不符合实际需求的法律法规进行相应的修改，使新的法律法规能够最大限度地保障参合农民的利益。

(3)在具体的实施过程中，应当结合各个地区的实际情况，在遵循统一的法律法规条件下，确保相关法律法规落实到位，做到有法必依。

2.切实增加财政投入，进一步完善资金筹措机制

要加大政府对新农合的资金投资力度。尤其是中央政府应当增加政府卫生支出在国内生产总值中所占的比重，同时对于经济发展落后的地区，中央政府也应当采取转移支付手段，弥补地方政府补助资金的空白。这样才有利于农民参合积极性的调动，才有利于农民最基本的健康需求的保障。要进一步完善资金筹措机制。要充分依靠社会力量、吸收社会资源来扩充现有筹资渠道。此外，对于个人缴费方式，也应当摒弃传统的“逐门逐户的上门收取”的方式，尝试采取成本较低、效率较高的分类收取或代缴的方式。

3.制定合理的补偿机制，确定科学合理的报销比率

(1)制定科学合理的补偿机制。在起付线、封顶线和补偿比例的设定上，应当综合考虑不同区域的实际经济发展状况，同时参照经济发展水平相当的地区的补偿机制。在不违背现有社保基金使用原则的前提下，以农民实际需求和最大受益为出发点，合理降低补偿与报销的门槛，提高补偿与报销比例。

(2)应当确定统一、明确、清晰而规范化的报销流程。对于报销手续的制定应当按照“以人为本”为原则，多从参合农民的角度出发，化繁为简，以农民群众能够看得明白的方式来操作，让参合农民能够从新农合中真正受益。

(3)应当充分利用信息技术，使得各个定点医疗机构之间实现资源共享，从而进一步使得发生大病急需医疗补助的家庭可以得到及时足额的补助，降低其看病的门槛。

4.建立和完善新农合基金使用监管制度

(1)建立以基层政府、参合农民以及相关主管部门共同组成的监督小组，明确监督小组的职责，并共同对新农合的资金使用情况进行定期和不定期的监管，使得参合农民可以更加全面细致地了解基金运行情况。

(2)建立健全基金监管机制、基金财务审查制度，推进基金管理的常态化、公开与透明化。

(3)加强对基金审核人员的素质和能力的培训，使其更好地开展监管工作，提高基金监管的效率。

5.加大对基层医疗卫生服务的投入，完善公共卫生服务体系

(1)应当加大对基层医疗设备的资金投入，尤其是加大对村卫生所这一广大村民就医最为方便的基层卫生组织的医疗设备的投入，保障村卫生所拥有一定数量的常规检验医用设备，满足村民就近就医的需求。

(2)通过政策优惠，鼓励优秀的医务人才向基层流动，以提高基层卫生服务的质量和水平，使农民就近享受更多优质的医疗服务。

(3)整合县乡村三级医疗卫生服务网络，使其相互配合，共同推进新农合制度持续、健康和有序的发展。

6.加强对定点医疗机构的监管

(1)建立健全监管机制，明确界定定点医疗机构的职责。

(2)在坚持公开、公正、透明原则的前提下，建立包含卫生行政机构与参合农民共同组成的监督小组，定期和不定期地对定点医疗机构管理情况进行检查。

(3)政府应当加大对定点医疗机构药价的监管，适度引入竞争机制，规范药品采集渠道、确保药价合理，规范用药制度、确保用药有效，严惩定点医疗机构的乱收费、滥用药的行为，确保参合农民的合法权益不受侵害。

7.建立免费健康查体制度，预防与治疗并重

在持续推进现行新农合制度的前提下，要逐步建立起标准化、规范化、常态化的健康查体制度，坚持预防与治疗并举，并因地制宜开展健康查体工作。利用新农合基金，对参合农民进行健康体检，一方面可以对于参合农民的小病、慢性病起到及时发现、及时治疗的作用;另一方面，可以使得参合农民加强健康认识、提高健康意识以及加快自身健康档案的建立。

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