锁骨下动脉盗血综合征患者行髋关节置换1例

刘秀琴 谢丽金

1 病例资料

患者，女，72岁，因“右侧股骨颈骨折”需行全髋关节置换术。既往有高血压病史十余年，最高血压180/110 mmHg，平时不规则服用卡托普利片、尼莫地平片以及阿司匹林片等药物，血压控制不理想;偶有头晕、心慌等不适，休息后好转，心功能2级。本次摔伤前曾有短暂黑曚史。否认有糖尿病、冠心病、脑卒中等相关疾病。入院后完善相关检查:血常规、电解质、血糖、肝肾功能未见明显异常;D-二聚体为13.5 mg/L。胸片提示双肺纹理增粗，心电图(ECG)提示ST-T改变;心脏彩超提示左室舒张功能减退，射血分数(EF)为56%;双下肢深静脉彩超提示右侧胫前静脉、胫后静脉“云雾状”回声缓慢流动。术前访视时测得患者双上肢血压差距明显，右侧140/80 mmHg，左侧100/60 mmHg，左侧锁骨上窝闻及血管杂音，桡动脉搏动明显弱于右侧，经胸部磁共振血管成像(MRA)排除主动脉夹层，行颈部血管彩超提示双侧颈总动脉内斑块形成，其中左侧颈总动脉分叉处斑块约0.4 cm×0.8 cm，管腔狭窄约50%;左侧锁骨下动脉起始处强回声斑块。经神经内科会诊后考虑为锁骨下动脉盗血综合征(SSS)。

患者经适当优化治疗后于全麻下行手术治疗。8:30进入手术室，选择右上肢测量血压，每2 min 1次;除ECG、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)外，同时监测气道压以及呼气末CO2分压(PETCO2)。入室时生命体征:无创血压(NIBP)为156/78 mmHg，HR为87次/min，SpO2为95%，ECG未见明显异常。适当扩容后环甲膜穿刺，静脉序贯推注咪唑安定0.04 mg/kg，依托咪酯0.24 mg/kg，芬太尼4 μg/kg和罗库溴胺0.6 mg/kg后行气管插管。术中持续泵入得普利麻以及瑞芬太尼，依手术刺激强度和血液动力学状态调整泵速，静注维库溴铵维持肌肉松弛。严密监测生命体征，在扩髓以及骨水泥植入等关键时机出现血压下降趋势时除加快输液输血外，同时给予小剂量去氧肾上腺素静脉泵注，根据血压波动在0.2～0.5 μg/(kg·min)范围内进行调节，维持术中血压波动不超过20%。手术结束后患者自然清醒，正确完成语言指令，握手有力，吸空气5 min SpO2＞95%，拔除气管导管。手术总时间90 min，出血量约700 ml，尿量650 ml，术中共输复方氯化钠1500 ml，聚明胶肽500 ml，考虑到围手术期隐性失血，输注红细胞悬液400 ml。术后使用静脉镇痛，24 h随访未见相关并发症。

2 讨论

SSS属于脑血管病的范畴，是指在锁骨下动脉或者无名动脉的近侧发生狭窄或者闭塞，导致位于其远侧端的同侧椎动脉内血液发生逆流的血流动力学现象。SSS主要病因为动脉粥样硬化和动脉炎，彩色多普勒超声是诊断的重要手段［1］。左侧锁骨下动脉起始部较锐，血液通过时容易在该处形成湍流，进而形成粥样硬化斑块，故SSS的左侧发生率是右侧的3倍［2］。本例患者就表现为左上肢血压下降，桡动脉搏动不易触及。超过2/3的SSS患者可以无症状，易被临床医生误诊或者漏诊［3］。

由于患侧椎动脉压力下降出现返流，使对侧椎动脉供给脑部的血液被部分盗取，经患侧椎动脉流入锁骨下动脉及其分支，引起脑干与枕叶供血不足和患肢缺血症状。如颈内动脉也被患侧椎动脉盗入，则发生大脑半球受损的症状［4］。药物保守治疗可以改善症状，但解决血管狭窄的主要手段仍为手术治疗，主要的术式包括球囊扩张术和支架成型术。介入治疗后需口服氯吡格雷以及阿司匹林，对于本例患者而言，由于近期有明确的外伤史，无法行抗凝抗血小板聚集治疗，故短期内无法行血管内治疗以恢复锁骨下动脉血流。

在血管狭窄没有解除前，麻醉处理不当极有可能导致围手术期脑卒中等不良并发症的发生。已有多篇文献报道过脑血管狭窄的患者围手术期出现脑梗死等严重并发症［5-6］。因此，手术过程中保证循环的稳定以及充分的脑组织灌注至关重要。本例患者在麻醉处理的过程中严格遵循缺血性脑血管病的麻醉处理原则［7］，采用依托咪酯为主的慢诱导复合环甲膜穿刺，减少了全麻药的用量，减小了气管插管期间血流动力学的波动;在扩髓、填充骨水泥阶段除加快输液输血外，同时给予小剂量去氧肾上腺素静脉泵注，保证血压不低于基础值的80%，以确保正常的脑灌注，避免了围手术期脑卒中的发生。

SSS症状不典型，潜伏危害较大。临床上遇有高龄、合并高血压、冠心病、糖尿病、外周血管疾病等高危因素的患者，如出现双上肢血压差＞20 mmHg，有发作性头晕、视物模糊等症状，应警惕该综合征的存在。对于已经明确诊断为SSS的患者，如条件允许，尽可能解除锁骨下动脉狭窄后再行手术治疗，以降低围手术期脑卒中的风险，提高麻醉的安全性。

［1］魏智巍.彩色多普勒超声在老年人上肢动脉病变中的应用［J］.实用老年医学，2013，26(7):588-590.

［2］吴毅杰，曹勇军，肖国栋，等.锁骨下动脉盗血综合征5例临床分析和文献复习［J］.中国临床神经科学，2011，19(1):36-41.

［3］高山，黄一宁，刘俊艳，等.锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血程度以及类型的关系［J］.中国临床神经科杂志，2004，37(2):139-143.

［4］曹铁生，段云友.多普勒超声诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:349-352.

［5］龚涛，聂戎剑.老年人术中发生大面积脑梗死一例［J］.重庆医学，2006，35(8):761.

［6］黄兵，杨宁，左明章.老年患者围术期急性脑梗死一例［J］.中华老年医学杂志，2011，30(10):876-878.

［7］段住纯，张建峰.股骨颈骨折合并高血压及脑梗死后遗症患者的循症麻醉［J］.中国实用医刊，2012，39(17):59-60.