91例缺血性脑白质病变患者的危险因素分析

张友平，刘开颜，蔡璇，杨时骐，徐沙贝

91例缺血性脑白质病变患者的危险因素分析

张友平，刘开颜，蔡璇，杨时骐，徐沙贝

目的：研究缺血性脑白质病变的危险因素。方法：缺血性脑血管病变91例，行头部MRI检查，收集临床资料及年龄相关的白质改变量表（ARWMC）评分结果。依据缺血性脑白质病变的严重程度，运用回归分析缺血性脑白质病变的独立危险因素。结果：多因素的的回归分析显示：年龄（=0.000）、双侧颈动脉内中膜复合体厚度和（=0.008）、血浆肌酐值（=0.040）和白蛋白（=0.038）与缺血性脑白质病变的发生相关。结论：年龄、双侧颈动脉内中膜厚度和、相对高的血清肌酐值和血清白蛋白是缺血性白质病变的独立危险因素。

缺血性脑血管病；脑白质病变；危险因素；年龄

脑白质病变指在双侧脑室旁和半卵圆中心白质的对称区域出现的病灶，在头颅电子计算机体层扫描上的点片状或弥漫性低密度影或MRI T2加权像上出现的高信号病灶。脑白质病变在老年人中相当常见[1]，文献报道其与认知损害、抑郁障碍、卒中、步态异常的发生相关[2]。因而脑白质病变的研究具有重要意义。借助于脑白质病变的量化评分，本研究回顾性分析缺血性脑血管病变患者脑白质病变与可能的危险因素之间的关系，分析缺血性脑白质病变的独立危险因素，为临床干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月1日至2013年7月31日我院以神经科症状为主诉收治的，行MRI平扫检查并符合纳入及排除标准的患者91例。

纳入标准：参照Hachinski提出的诊断标准[3]：①MRI提示脑室周围及半卵圆中心脑白质区域（皮质下区）斑片状或弥漫性融合的T2WI高信号改变，在T1加权像呈等信号或低信号，液体恢复反转序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）上为高信号，边缘模糊呈月晕状；一般无脑室周围白质明显萎缩，无双侧脑室扩大；②出院第一诊断为脑梗死（包括各个血管分布区的脑梗死、多发脑梗死、腔隙性脑梗死、椎基底动脉供血不足、缺血性脑血管病，短暂脑缺血发作等）；③可有或无意识障碍、认知障碍或肢体活动障碍；④伴或不伴心脑血管危险因素：高龄、原发性高血压、高血脂、高血糖等。

排除标准：①合并神经系统变性疾病；②合并肿瘤性病变或特异性感染；③合并脑外伤或脑积水；④其他原因如感染性、脱髓鞘性、中毒、遗传性、先天及营养代谢造成的白质病变（如中毒、炎症、特异性脑白质病、多发性硬化、结节病、放射性脑病、一氧化碳中毒等白质变性病）。

1.2 方法

收集所有患者年龄、性别、原发性高血压病史、糖尿病病史、烟酒史及临床资料（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿素、肌酐、尿酸、乳酸脱氢酶、超敏C反应蛋白、纤维蛋白原、双侧颈动脉内中膜厚度和及双侧颈动脉斑块面积和）及住院期间的脑白质病变的量化评分数据。

1.2.1 基本数据录入和收集 由2名医生在不知晓临床资料的情况下独立完成。脑白质病变的量化评分通过Synapse图像系统在电脑上评分完成。所有评分均在不知临床资料的情况下进行，由经过培训的1名磁共振室医生和2名相同资历的神经科医生分别独立完成。共评阅16层面，每例患者评分平均费时2 min。遇到评分严重分歧时由3人协商裁定。每个部位评分取3人评分的平均值。

1.2.2 扫描方法 使用GE Signal 1.5T磁共振仪，每例均行常规扫描，轴面T1WI、T2WI、FLAIR像和矢状T1WI。参数为TR 8 600 ms，TE120 ms，扫描视野30 cm× 30 cm，层厚5 mm，层距5 mm，矩阵128× 128，激励次数1次，扫描时间150 s。

1.2.3 脑白质病变评分 采用年龄相关的白 质 改 变 （age-related-whitematter changes，ARWMC）量表[4（]0～30分），从5个不同的区域在左、右侧半球分别评分，根据评分将患者分为轻度组（总评分<8分）及重度组（总评分≥8分）。5个区域为：额叶区，在中央沟前；顶-枕叶区；颞叶区（顶-枕叶和颞叶的边界大致是从外侧裂后缘到侧脑室三角区的连线）；幕下区，包括脑干和小脑；基底核区，包括纹状体、苍白球、丘脑、内囊和外囊、岛叶。根据4分量表评定白质病变的程度变化。白质高信号评分：0分为无高信号；1分为点状病灶；2分为病变开始融合；3分为弥散病变累及整个区域，伴或不伴“U”形纤维受累。基底核高信号评分：0分为无高信号；1分为1个点状病灶（≥5 mm)；③2分为1个以上点状病灶；3分为弥散病变。

1.3 统计学处理

采用SPSS Statistics 19.0软件分析数据，计量结果以（均值±标准差）表示，回归分析，<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

91例患者，男62例，女29例，男∶女为 2.13∶1；年龄 44～85岁，平均（64.89±9.83）岁；脉压差31～131 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（62.89± 17.72）mmHg；收缩压106～232 mmHg，平均（149.76±21.96）mmHg；舒张压 54～ 127 mmHg，平均（86.87±13.17）mmHg；白蛋 白 13.0～71.1 g/L， 平 均 （37.21± 6.75）g/L；总胆固醇2.26～7.00 μmol/L，平均 （4.29±0.96）μmol/L； 甘 油 三 酯0.41～3.97 μmol/L， 平 均 （1.32 ±0.74）μmol/L；低 密 度 脂 蛋 白 0.88～ 5.17 μmol/L，平均（2.64±0.79）μmol/L；乳酸脱氢酶100～311 U/L，平均（177.51± 41.84）U/L；尿素2.09～11.76 μmol/L，平均（5.54 ± 1.97）μmol/L； 肌 酐 32～ 208 μmol/L，平均（79.93±27.26）μmol/L；尿酸151.2～620.3 μmol/L，平均（313.79± 96.79）μmol/L； 超 敏 C 反 应 蛋 白0.1～276.7 mg/L，平均（12.81±34.86）mg/L；纤维蛋白原2.07～10.27 g/L，平均（3.81± 1.20）g/L；双颈动脉内中膜厚度和1.0～ 6.9 mm，平均（1.86±0.79）mm；颈动脉斑块大小0.00～226.53 mm2，平均（25.90± 43.08）mm2；ARWMC总分1.00～23.6分，平均（8.37±4.61）分；合并原发性高血压57例（62.6%），糖尿病18例（19.8%），吸烟38例（41.8%），饮酒28例（30.8%）。

表1 对轻度组和重度组缺血性脑白质病变的二分类回归分析

年龄/岁 0.0001.132 1.060～1.210 60.80 68.89 64.89白蛋白/g/L 0.038 1.093 1.005～1.190 36.59 37.81 37.21肌酐/μmol/L 0.0401.023 1.001～1.046 72.00 87.70 79.93双颈动脉内中膜厚度和/mm 0.0083.945 1.432～10.870 1.651 2.07 1.86

3 讨论

3.1 关于脑白质病变的分析

缺血、血脑屏障破坏、内皮功能破坏及β淀粉样变性都被认为是脑白质病变可能的病理机制[2]。虽然缺血机制是目前主流，但脑白质病变的确切机制还未完全阐明。目前除了年龄这一比较公认的独立危险因素外，血压[5]、胰岛素抵抗[6]、超敏C反应蛋白[6]、血尿酸[7]及胆固醇[8]等都有报道与脑白质病变相关。脑白质病变的研究意义重大，这其中，对白质病变的量化尤为重要。现有的脑白质病变的量化评分方法有以下几种：ARWMC、Fazekas、改良Scheltens、Ylikoski法。本研究选择信度和一致性较好的ARWMC法[9]作为量化工具，用来评估缺血性脑白质病变的严重程度。回归分析发现，年龄（= 0.000）和双侧颈动脉内中膜厚度和（= 0.008）是缺血性白质病变的最强危险因素，且血浆中相对高的肌酐值和白蛋白也是缺血性脑白质病变的独立危险因子。年龄与脑白质病变的相关性目前被普遍认同[1]，本研究结果也与既往的研究结果一致。本研究中，患者平均年龄为64.89岁，血清中相对高的肌酐值和白蛋白，也可能是伴随年龄增加的一种老化性改变。目前普遍认为颈动脉内中膜厚度是动脉粥样硬化和冠心病的独立预测因素[10]。颈动脉内中膜复合体>0.9 mm即是靶器官损害的表现[11]，本研究中，双侧内中膜厚度之和为1.0～6.9 mm，平均1.86 mm。内中膜厚度的增加，既表明血管弥漫性粥样硬化损害，也提示脑血管供血的血流动力学改变，从而进一步导致脑白质病变的出现。本研究没有证实文献报道的胰岛素、血压等与脑白质病变的相关性，这与本研究病例入选标准及病例数小有关。

3.2 局限性分析

脑白质病变的病因复杂，缺血、感染、遗传代谢及中毒等均可导致出现MRI上T2及T2flair高信号、T1加权像等信号或低信号的改变。同其他量表一样，所有量表都是评估脑白质病变程度的人为拟定方法，只能是最大限度的契合真实的脑白质病变改变；本研究选择的ARWMC量表能很好地区分和界定脑白质病变的程度，但也存在评分相同但脑白质病变严重程度差异较大的情况。脑白质病变与老年患者的认知功能密切相关[12]，但本研究并未分析脑白质病变与相应的功能损害的关系，进一步的研究可结合相应的功能改变。本研究入选病例均为MRI证实有脑白质病变，临床诊断为缺血性卒中，并排除可能合并非血管性因素导致的脑白质病变患者，可较好地控制其他混杂因素导致的偏倚。但进一步探讨缺血性白质病变的危险因素，还需要更大的样本量。总之，本研究提示，年龄和双侧颈动脉内中膜厚度和是缺血性白质病变的的独立危险因素，进一步的研究需要更大样本量的流行病学调查。

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（本文编辑：王晶）

Risk Factors of Ischemic White Matter Lesions:a Logistic Regression Analysis of 91 Cases

Objective:To study the risk factors of ischemic white matter lesions.Methods:Ninty-one consecutive patients with ischemic cerebral vascular disease who underwent brain MRI were studied.Detailed clinical history and the age-related-white matter change(ARWMC)scores of white matter lesions were collected.Logistic regression analysis was used to determine the independent association.Results:Age(=0.000),the sum of bilateral carotid Intima-media thickness(=0.008),serum creatinine(=0.040)and serum albumin(=0.038)were correlated with white matter lesions.Conclusion:Age,the sum of bilateral carotid Intima-media thickness,serum creatinine and serum albumin were independent risk factors for white matter lesions.

ischemic cerebral vascular disease;white matter lesions;risk factors;age

R741;R741.02

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.06.006

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科

武汉430030

2014-09-22

徐沙贝

xushabei@126.com