气管支架断裂合并纵隔感染1例护理

邓丽萍，张 嫣

(同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433)

良性气道狭窄常继发于各类长期气管插管或者气管切开，对于这类狭窄可采取金属支架置入扩张以缓解患者症状。然而支架断裂是金属支架置入术远期最为严重的并发症之一，严重者可直接导致患者窒息死亡［1］。对于这类患者取出断裂支架之后再行T管置入往往可以取得良好的效果。但无论是断裂支架的取出还是T管置入后的治疗过程中，护理方式极其重要，如果护理不当，会发生很多严重的并发症，有时甚至会危及患者生命安全。我院于2012年10月13日收治了1例外院气管金属支架断裂的患者，由于患者合并有颅脑外伤后认知障碍，大大增加了临床治疗和护理的难度，后因2次急诊手术并发纵隔感染，但经过积极的治疗和细心的护理，最终患者痊愈出院，现将抢救及护理报道如下。

1 临床资料

患者男，45岁。175 cm，体重90 kg。因2008年车祸造成颅脑外伤于当地医院治疗，行气管切开后出现气管狭窄，2009年行气管金属支架置入手术，但因进行性气急加重1个月于2012年10月13日入我院。患者颅脑外伤后造成认知功能障碍，入院体检对答以及配合欠佳，气促伴强迫坐位。入院气管镜检查见气管内金属支架置入，其上大量痰痂附着，并可见支架断裂端。患者入院后于10月16日全身麻醉下行胸骨正中劈开T管置入术。先逐步拔除断裂支架，而后T管置入狭窄远端后，气管插管接呼吸机呼吸通气。由于术后不适，患者烦躁明显治疗配合欠佳，故术后予安全束缚，为防止末端循环不畅，安全束缚每2小时放松1次。术后第2天患者放松安全束缚时突然烦躁不安并自行拔除气管插管，立即床旁气管镜检查见T管位置移位，位置不佳，且T管下段见可疑裂口，因患者生命体征平稳，主管医师决定暂时不予特殊处理严密观察患者生命体征。之后加强气道湿化护理，气道湿化护理由每日3次改为持续氧气雾化湿化，湿化液采用0．45%氯化钠溶液250 mL+盐酸氨溴索30 mg。T管吸痰与常规吸痰不同，分两步进行，首先取坐位，吸痰管自T管向下往隆突方向吸除气道远端内分泌物。而后患者取平卧去枕后仰位，吸痰管至T管进入向口咽部方向吸除气道上段分泌物。10月18日患者突发气急，心电监护显示，血氧饱和度下降至80%，T管内吸出大量稠痰，再次予气管镜检查见T管位置不佳，下段裂口明显，考虑患者之前自行拔除气管插管时引起T管断裂可能。立即急诊手术再次正中劈开行T管置换。再次术后患者烦躁较前更为明显，安全束缚同时予马来酸咪达唑仑轻度镇静药物维持，马来酸咪达唑仑的用量维持在0．04～0．2 mg·kg－1·h－1，用药期间每 30 分钟吸痰 1 次，随着患者逐渐耐受T管后，于2次手术后3 d停药。2次手术后10 d，护理换药时见正中切口愈合不佳，有脓性渗出，由于2次手术为急诊手术，考虑纵隔以及切口感染，及时配合医师床旁全层开放正中切口，每日予10%氯化钠溶液浸润纱布填充满整个创面，保证创面和高渗盐水充分接触，纱布外再棉垫覆盖以吸收伤口渗出，最后伤口外以布胸带加压包扎，保持胸廓稳定性。2次手术后由于患者卧床时间较长，为防止压疮的发生，使用气垫床，定时协助患者每2～4小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，常用温水擦拭，定期按摩骨骼突出部位及受压部位。患者住院期间未发生压疮。患者经过密切的气道护理以及伤口清创换药，恢复良好，症状消失，初次术后2月出院转至外院行背阔肌瓣转植修补正中切口，至初次术后5个月拔除T管，随访至今恢复良好。

2 护理

2．1 病情观察 严重的气管狭窄病情往往会在短时间内迅速恶化，因此必须严密观察病情变化，患者由于颅脑外伤后存在认知功能障碍，因此无法迅速给予病情反馈，在观察病情时更侧重于心电监护所提供的氧饱和度以及心率为主的客观指标以及患者体征，在整个治疗期间，一旦出现患者气急气促伴随血氧饱和度下降时往往提示气道内梗阻加重，此时需迅速配合医师处理。

2．2 T管和气道湿化护理 对于气管内金属支架放置失败的患者，气管内T管置入往往可以取得很好的效果［2］。而在这一过程中，护理方式极其重要，如果护理不当会引起痰痂，严重者可危及患者生命［3］。首先T管周围放置无菌纱布，以保持管周清洁。其次T管由硅胶制成，生物相容性高，但其质地较软，易受压而造成管腔狭窄，因此吸痰时，观察吸痰管插入T型管管腔的深度，感觉有无阻力，必要时通知医师配合气管镜明确气道内情况。同时T管吸痰不同于常规的气管切开吸痰，除向气道远端伸入吸痰外，还需要向上吸痰以避免T管上段痰痂形成。同时由于经过气道的气体缺少上呼吸道的加热加湿作用，因此气道湿化对于避免痰痂形成有极其重要的作用，该患者采用持续氧气雾化湿化，湿化液采用0．45%氯化钠溶液250 mL+盐酸氨溴索30 mg，而后以2～5 L/min的氧流量进行驱动，雾量适中、温和，湿化效果好，较其他气道湿化方法更有利于痰液的排出［4］。配合护理人员娴熟的吸痰技术，该患者在整个治疗过程中通过密切的护理始终无痰痂形成。

2．3 并发症的预防与护理 该患者由于无法很好配合治疗初次术后采用了安全束缚，后自行拔出气管插管从而引起后续一系列并发症。然而患者为青壮年男性，如果增加束缚力度，由于患者认知障碍缺乏自我保护意识，其激烈对抗可能会造成进一步的自身伤害，因此在2次手术以后护理上采用普通束缚加镇静药物，该患者采用马来酸咪达唑仑持续静脉用药保持其嗜睡状态。选用马来酸咪达唑仑主要是因为其起效快，停药后药物撤退也快，安全性高。护理人员需密切观察换患者吸痰时的咳嗽反射，随时调整马来酸咪达唑仑的用量，使患者处于安静睡眠状态但在吸痰时能够醒转并保持明显的咳嗽反射以保证呼吸道分泌物的排出。同时在吸痰间期，可以通过患者心率波动及时调整药物用量，当监护显示心率开始进行性增快伴有肢体活动增加则提示药物需要加量。患者由于经历了2次手术，且第2次为急诊手术，短期内纵隔2次开放造成纵隔感染。纵隔感染是正中切开手术中最为严重的并发症之一。常规正中切口后纵隔感染常采用持续冲洗进行感染控制［5］。该患者依从性差，而且手术中纵隔心包保持完整，因此采用完全开放创面，而后采用10%氯化钠溶液进行伤口湿敷，使整个感染创面处于高渗状态，从而杀死细菌。每日3次更换伤口纱布，观察创面颜色，分泌物的量以及颜色。患者在经历了1个月的开放换药后，创面感染控制良好。2次手术后由于患者创面大，只能卧床，因此压疮护理也十分重要。患者长期卧床，予以气垫床使用，降低局部皮肤压力，防止血液循环受阻。患者保持床单位平整清洁;定时协助患者每2～4小时翻身1次，避免拖拉，防止皮肤破损。保持皮肤清洁干燥，常用温水擦拭，定期按摩骨骼突出部位及受压部位，促进血液循环。

2．4 营养支持 患者术后早期采用全胃肠外营养，主要是为配合镇静后无法正常进食，同时肠内营养有呕吐并污染切口的可能。在患者耐受以及逐步建立依从性后，逐步由全肠外营养过渡到半量肠内营养配合患者自主进食。在此期间，护理人员充分鼓励患者进食。给予高蛋白高能量饮食。

2．5 心理护理 患者存在认知障碍，交流困难。但在这样的情况下心理护理更为重要。患者在入院以后经过系统性的护理评估属于轻到中度痴呆［6］。在整个治疗期间，对患者采用正向引导，对于患者正确的配合治疗则通过语言表情或者肢体动作表现出明显的鼓励，对于患者治疗配合欠佳时采用温和的劝阻，护理过程中严禁粗暴的态度。随着护理人员交流的加强，患者在治疗后期的依从性明显上升。

3 小结

气道金属支架断裂是全世界范围内非常棘手的情况。患者在此基础上合并有颅脑外伤引起的认知障碍，并且治疗过程中出现纵隔感染这一严重并发症，然而通过密切的护理，以及紧密的医护团队合作，最终获得成功。护理过程中，需要护理人员进行密切的病情观察，对于各类病情变化需要在第一时间做出反应，同时在整个治疗期间，气道护理有着至关重要的作用，娴熟的吸痰技术以及充分合理的气道湿化都是治疗成功的关键所在。

［1］Chen W，Ruan Y．Late complications of nickel-titanium alloy stent in tracheal stenosis［J］．Laryngoscope，2012，122(4):817-820．

［2］Matsuoka K，Kuroda A，Kang A，et al．Tracheal stenosis after metal stent insertion treated successfully with a T-tube［J］．Ann Thorac Surg，2012，93(4):1291-1292．

［3］史苏霞．气管内硅胶T管长期置入的应用与护理研究进展［J］．中华现代护理杂志，2011，17(12):1487-1488．

［4］夏艳，熊杰，程明珍，等．两种人工气道湿化效果的比较［J］．中华现代护理杂志，2011，17(4):425-427．

［5］龚仁蓉，林敏，朱小红，等．冠状动脉搭桥术后并发纵隔感染的护理［J］．中华现代护理杂志，2008，14(21):2274-2275．

［6］贾建平，王荫华，杨莘，等．中国痴呆与认知障碍诊治指南(六):痴呆患者护理［J］．中华医学杂志，2011，91(15):1013-1015．