危重患者腹内压与早期肠内营养监测的研究进展

王 冉

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

早期肠内营养不仅保证患者的营养需求，更改善患者的预后。对于危重症患者只要胃肠道功能允许，并能安全使用，就要积极采用肠内营养［1］。肠道是对腹内压升高反应最敏感、受影响最早的器官［2］。正常状态下腹腔内压力(IAP)与大气压相近，平均压力都小于10 cmH2O，各种因素引起腹内压持续升高，导致腹腔高压症(intra-abdominal hypertension，IAH)，继而进展为腹腔室间隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，危及患者生命。IAH除了降低动脉血流，还直接压迫肠系膜静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿，内脏水肿进一步升高腹内压，以致胃肠血液灌注减少，组织缺血，肠系膜屏障受损，胃肠动力下降［3］。因此，腹内压变化能早期反映术后肠功能恢复的状况，可作为早期营养的评定指标，并作为危重症患者的常规监测指标，越来越多地应用在ICU中，可准确预测IAH患者病情变化。本文就危重患者腹内压与肠内营养监测做一综述，为危重患者营养监测提供依据。

1 腹内压分级

腹内压分为4级［4］:Ⅰ级IAP 12～15 mmHgⅡ级IAP 16～20 mmHg，Ⅲ级IAP 21～25 mmHg，Ⅳ级IAP＞25 mmHg。其中Ⅰ级和Ⅱ级对机体危害较小［4］。通常将腹内压≥1．96 kPa确定为腹内高压，腹内压＞2．45 kPa，患者出现少尿、气道压升高、低氧血症、心输出量减少、酸中毒甚至低血压休克等临床表现的一项或多项，诊断为ACS［5］。

2 腹内压的监测

2．1 直接测量法和间接测量法 直接测量法即通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量值准确。但此方法为有创操作，加之大多数患者腹腔情况复杂，故临床少用。间接测压法即通过测量腹腔内脏器的压力，间接反映腹腔内压力。临床上常采用间接测压法。即通过测定胃、上腔静脉、下腔静脉及膀胱的压力来估计腹内压。膀胱内压(UBP)的测定由于创伤小，操作简便，相关性好，已成为临床上监测lAP的最常用的方法。于卫华等［6］认为常规重症监护+UBP监测能及时发现腹内高压(IAH)，采取干性措施，可以预防ACS和多脏器功能不全(MODS)的发生，降低ACS患者的病死率，可作为综合ICU的常规监测内容。测量方法:患者取仰卧位，排空膀胱，将测压管与Foley尿管相连接，通过三通管向膀胱内注入50～100 mL等渗氯化钠溶液。连接测压板，以耻骨联合为零平面，测得的水柱高度即为腹腔内压力。Balogh等［7］用三通导尿管连续监测腹腔内压力，有望取代现有测量方法。

2．2 人工法和仪器法 人工法即将尿管与带刻度的测压装置连接。由测量人员读出测量值;仪器法将尿管与监护仪压力传感器连接。在监护仪上读出数值。2种方法在临床都有使用，只是人工法需手工调节零点，容易出现人为误差，测量装置简单经济。仪器法只需将转换器对准耻骨联合水平与大气相通，转换器即可自动调零，测量更准确方便，前提是必须有监护仪。但高岩等［8］研究表明人工测压法与仪器测压法结果差异无统计学意义。

3 腹内压监测的影响因素

3．1 自身因素 腹内压升高与患者的体质量指数、APACHEⅡ评分、SOFA评分、腹部手术史和存在并发症相关。与年龄和IAH发生时间无关，且腹内压越高，对神经、呼吸、循环和肾脏系统的影响越严重［9］。杨新平等［10］认为正常腹内压可能受性别和体质量指数影响，存在明显的个体差异，怀孕也可影响IAP。患者烦躁不安、频繁咳嗽咳痰、呼吸困难和屏气等因素都会不同程度影响IAP的监测［11］。膀胱本身因素会影响lAP的监测，如既往有膀胱手术史、膀胱肿瘤、膀胱炎和神经性膀胱等。原有腹部手术史，如腹膜粘连会引起腹腔局限性高压。此类患者即使膀胱测压正常，也不能排除腹内高压的存在，而应结合临床和其他检查才能明确诊断。膀胱外伤是膀胱压监测的绝对禁忌证［12］。

3．2 其他因素 患者使用胸腹带、棉被过重压迫腹部、未采取平卧位等都会使腹内压增高［10］。钱淑清等［13］认为，应用机械通气及呼气末正压的患者，测膀胱压时应脱离呼吸机片刻。以排除正压通气及呼气末正压对腹腔压力的影响。注入生理盐水温度为37～40℃为宜，过冷、过热及灌注速度过快刺激膀胱可使膀胱压增高［14］。

3．3 减少人为误差 对护理人员进行相关知识培训考核，要求护士准确掌握测量方法，最好专人动态监测，测量结果与病情不符时，排除影响因素重复测量2～3次取平均值。专家建议 IAP低于15 cmH2O，每8小时测腹内压1次;高于15 cmH2O，每4小时测腹内压1次。一旦发现IAP增高的征象，患者出现腹胀、腹痛和腹部膨隆及时通知医师［15］。

4 早期肠内营养的规范化监护

4．1 肠内营养常规护理措施 严格无菌操作制度，每24小时更换肠内营养泵管1套;妥善固定鼻胃管，保持喂养管路通畅;患者如无禁忌证均采取半坐卧位，床头抬高30°。减少反流及误吸;强化口腔及鼻腔护理。给予口、鼻腔护理，每6小时1次，防止机械性压迫所致口、鼻腔黏膜破溃和感染，同时可减少消化道细菌移位。使用肠内营养泵及加热装置保证营养制剂恒温，匀速输入［16］。

4．2 胃潴留及其他胃肠道并发症的监测 动态观察胃肠道是否存在腹胀、腹痛、腹泻、恶心和呕吐等症状，根据患者情况及时调整肠内营养方案。目前，胃排空障碍的监测方法较多，有放射性核素影像法、X线检查、核磁共振和超声检查［17］。但是，根据护理人员的操作可行性、简单便捷、快速的特点，目前仍然采用注射器通过鼻胃肠管的抽吸来进行监测胃残留量。喂养过程中每4小时抽吸1次胃腔残留物，胃残留量＞100 mL，即发生胃潴留可降低输注速度或停止输注［18］。

5 腹内压监测在早期营养支持的应用

腹腔内高压是一种危象，其危害程度不仅限于腹腔，它可通过直接或间接的方式影响机体的多个器官和系统。因此，腹内压监测除应用于腹部疾病外，还用于一些非腹部疾病，尤其重症患者伴有自主神经损伤时会引起胃肠麻痹，早期肠内营养时易发生胃排空障碍［19］;胃内残留发生率可达到 38．8%［20］。肠动力障碍时，患者可出现便秘、恶心、呕吐和腹胀等，且腹胀越明显，腹内压越高［21］。患者急性反应期的肠内营养必须遵循的原则之一是确保没有腹内高压一［22］。所以对腹内压在2．00 kPa以上的患者暂时不给予肠内营养。葛轶群［23］研究表明，腹内压的监测是一个评价术后肠功能恢复的有效客观指标。腹内压监测对于术后肠功能恢复及病情的观察具有指导性意义。王力［24］指出，上消化道手术患者术后早期实施肠内营养，并不增加肠道负担，对腹内压无明显影响，对患者肠功能早期恢复有益。顾朝丽等［25］认为腹内压监测对危重患者早期空肠营养实施有指导作用。腹内压高一般不直接导致腹泻，但是因腹胀使肠功能恢复慢，此时给予空肠营养，使肠道受到激惹，肠运动功能紊乱，消化吸收不良而导致腹泻。Saggi等［26］前瞻性研究指出，在危重患者，有IAP值和EN耐受量之间的关系，IAP基线与APACHEⅡ评分可以预测EN的耐受量。

6 小结

近年来，腹内压的改变已越来越受到人们的关注，动态的腹内压监测可及时发现及干预腹内压的进一步升高，改善患者病情。腹内压监测是ICU护士必备的技能，在没有医嘱和侵袭性监护设备下护士可独立完成［27］。根据腹内压和胃肠功能恢复情况给危重患者实施早期肠内营养，可以有效预防并发症的发生，提高肠内营养实施成功率。同时越来越多的研究表明，腹内压监测对危重患者的早期肠内营养有指导意义，可为重症患者胃肠动力障碍给予的干预提供依据。

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