前言——老年人恶性血液病化疗的强度问题

为什么要讨论老年人血液系统恶性肿瘤化疗的强度问题?这是因为:(1)某些血液肿瘤较多发生在老年人,比如多发性骨髓瘤(MM)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)、急性髓性白血病(AML)。>50%的AML患者年龄>60岁,AML患者中位年龄是64岁,CLL初诊时>85%的患者>55岁,中位年龄为72岁。(2)老年人由于老龄化进程,出现多器官功能和储备功能的减退。老年人身体的一般情况差,除血液病外常有其他器官和系统的多病共存。化疗作为血液恶性肿瘤最常用的治疗方法,临床医生要充分考虑老年人的这一特点,制定化疗方案。(3)老年人骨髓造血干细胞的数量和质量较低,免疫力差,化疗后造血功能恢复缓慢,因此易合并感染和出血。(4)老年人肝肾功能减退导致药物代谢与排泄功能减弱,化疗药物在体内代谢速度缓慢,半衰期延长,毒副作用增加。这些决定了老年患者化疗药物耐受性差。(5)老年人的恶性血液病常合并预后不良的细胞遗传学异常,并且多表达多药耐药基因。老年人的血液恶性肿瘤对化疗的疗效较一般成年人群差。(6)造血干细胞移植是治疗血液系统恶性肿瘤的有效手段,而移植的预处理方案是以放疗、化疗为基础的，如何选择最佳的、适合老年患者的预处理方案,是临床上面临的问题。

基于上述几点,临床医生对患有血液恶性肿瘤的老年人在化疗方案的选择和化疗强度的掌握上要注意考虑些什么呢?

首先,在制定化疗方案前应对老年病人进行所谓“危险因素”的个体化评估,包括体能状态、其他组织器官的共存病、是否有老年综合征(geriatric syndrome)存在,以及社会经济状况等。老年人血液恶性肿瘤治疗的临床决策依然应该遵照循证医学的法则,将最好的临床证据,与医生的经验判断和老年病人这一特殊人群的价值取向结合起来制定诊疗措施。这种由专家们根据循证医学所获取的最好的临床证据而制定的临床诊疗指南具有很重要的参考价值。在美国国立综合癌症网络(NCCN)的一系列癌肿诊疗指南中,现在也有了专门针对老年肿瘤病人的指南(NCCN clinical practice guideline, senior adult oncology),加拿大安大略癌症关怀组织也制定了《老年急性髓细胞白血病的治疗——指南推荐》。

其次,在化疗剂量的计算上,绝大多数的临床试验数据来自西方国家的人群,而人种的差别自然会有药物基因学的不同,对化疗药物的耐受性也不同,也有药动学与药效学的不同,因此对我国老年人的化疗剂量进行调整是必要的。早年医学界曾经提出的对肿瘤细胞通过化疗“全部杀灭”(total killing)理念在当今日臻完善的高剂量的强烈化疗方案和自体造血干细胞移植中已经得到体现。但是还有相当一部分老年病人不能从强烈化疗中获益,这就要求灵活掌握化疗强度,制定个体化的化疗方案。比如,在造血干细胞移植方面,减低强度的预处理方案的问世使得许多老年患者重新获得移植的机会。造血干细胞“微移植”的成功改变了以往传统的“预处理”的观念。可见,在老年人血液系统恶性肿瘤的化疗强度掌握上,还有许多值得探讨的课题。这就是本期专题论坛之目的所在。