较大肝癌局部消融的关键问题

陆伟，张宁宁

较大肝癌局部消融的关键问题

陆伟，张宁宁

巨大肝癌；局部消融；复发

近年来，超声、CT、MRI引导下射频消融（RFA）和微波消融（MCT）作为微创热消融技术迅速发展，已证实热消融治疗肝癌安全、廉价、有效,且极具前景。对于小肝癌（＜3 cm）的疗效确切[1]，目前被临床列为一线治疗方法[2]。对大于3 cm的肝癌进行消融，虽有较高的坏死率[3]，但由于受消融热场区限制，存在完全灭活困难，局部复发率高的问题[4]。鉴于在临床实际工作中，小肝癌比例较少，而3 cm以上较大肝癌最常见，因此提高较大肝癌局部消融的疗效成为改善肝癌患者预后的关键。如何能做到穿刺次数少，又完全灭活肿瘤、减少消融治疗后肝癌的局部复发已成为重要的研究热点。

对于较大肝癌，造成热消融难以完全灭活并导致术后局部复发的主要原因可能有：1、一般而言，巨大肝癌形态多不规则，目前临床上采取的超声引导下多灶重叠计算方案消融或称球体叠加法，使消融范围扩大，二维超声的显像和肿瘤三维实际结构之间可能存在差异，处理巨大肿瘤时难以保证消融区完全覆盖肿瘤体积，就可造成消融漏空。同时，当两消融针间距过大时，将导致各个球形的消融区之间留下无法重叠到的盲区，导致消融不彻底；2、肿瘤消融安全边界的问题影响热消融后肿瘤的原位复发。通常，外科医师将安全边界界定为1 cm，而放射科医师将安全边界定为0.5 cm[5]。在体积较大或不规则的肿瘤，热消融不能完全覆盖整个肿瘤病灶，在未达到致死温度的边缘肿瘤细胞可能致使消融不完全；3、靠近大血管的肿瘤，由于血液的循环散热作用或热沉淀效应，很难达到有效的治疗温度，容易造成消融不完全或因为医生担心损伤血管，而使用过小的热剂量，造成消融不完全，或肿瘤靠近重要器官或部位，为避免损伤而无法使消融范围超越肿瘤边缘0.5～l cm的规定要求，容易造成边缘病灶残留；4、微气泡的形成，即在消融过程中局部组织受热后产生，气泡从治疗区域向稀疏的组织渗透，造成病灶周围的伪边界，在影像学检查上则难予评估实际的毁损面积；5、Seki T et al[6]发现，在消融肿瘤不完全时，存活的肿瘤细胞可能出现耐热现象，并在受刺激后反而增殖活跃，导致肿瘤在短时间内迅速复发和转移。热消融治疗肝癌在取得良好消融效果的同时，也因肿瘤形态不规则或消融较大体积肿瘤时潜在的消融不完全，使未完全灭活的肿瘤细胞留存下来，并很快造成肿瘤的复发或转移。

目前，热消融技术主要采用热能凝固癌细胞,但由于受到肿瘤形状不规则或肿瘤周围血管血流等因素的影响,导致消融肿瘤不彻底,为复发或转移埋下隐患。有文献报道，射频治疗大于3 cm肿瘤，术后复发率为14%～17%[7]。微波治疗小于5 cm的肿瘤，术后复发率为15%[8]。因此，如何降低热消融术后肿瘤的复发仍是一个需要研究的问题，如何减少重要结构周围的肝癌在消融术后可能出现的并发症，如气胸、胸腔积液、胆瘘、肠瘘、血管损伤和出血等，同时又将肿瘤完全原位消融灭活也是亟待解决的问题。解决上述问题，可能需要采取以下方式：

1 改进术前对病灶的准确定位

应用计算机立体三维成像系统，科学布针，以最少消融灶有效灭活最大范围的瘤灶，同时术中对消融灶进行实时监控和有效评估。学者们不断提出了多种射频模拟操作系统，以便能直观、实时和简便地观察消融灶的情况。新近发展起来的计算机模拟射频操作系统可以模拟循环血液对热场分布的影响和随温度或电压的变化，组织阻抗的变化情况。在设计布针方案、选择射频参数和预计实体操作可达到的实际消融范围等方面均显现出较高的参考价值。有理由相信，在计算机模拟消融操作系统不断完善和推广的同时，较大肝癌消融治疗完全坏死率及局部复发率将得以改善。

2 实现肿瘤的原位完全灭活

通过一次消融将肿瘤完全灭活是最理想的治疗结果，因此尽可能地扩大消融范围是解决问题的关键。影响热消融肿瘤后局部复发的因素有很多，主要原因之一就是消融的范围不够大。如果能正确地扩大消融范围，实现肿瘤的一次性完全适形消融是多年来困扰热消融的难题。近年来，有人发明了一种新型多针双电极冷循环消融系统，即根据肿瘤的大小和形状，布2～3支电极针，电流在有效距离电极之间交替循环对流，完成巨大肿瘤的适形凝固消融。微波消融在肝癌热消融治疗中的优点在于对病灶原位灭活，在减少肿瘤负荷的同时，能减少对正常肝组织的损伤。在临床上，常用的微波功率多数在60 w以下。对于体积较大的肝癌，在治疗中需增大功率和延长消融时间，以增大消融范围。大功率消融扩大消融范围主要通过三点来实现：即大功率提供高能量输出，扩大能量覆盖范围；大功率下升温速度较快，温度高则凝固血管的能力较强，血管凝固后则减少了血流的灌注，因“Heat-sink”效应而损失的热量减少；大功率微波消融在闭塞血管后，在活体血管内形成新鲜血栓，因其含水量高，故能吸收较多的能量，且热传导性较强，使消融范围增大。目前，有关大功率微波治疗较大肝癌的临床报道较少。我们应用大功率微波消融较大肝癌45例，其中＞5 cm病灶一次完全灭活率为64.29%，二次完全灭活率为85.71%，并证实其并发症少，是安全的、高效的、可行的（待发表资料）。

3 临近危险区域较大肝癌的消融

部分学者建议采取术中辅助人工胸水、人工腹水、血流阻断和胆道灌注，局部注水将肿瘤区肝脏与周围组织结构分隔,和针对相邻区域肿瘤设计布针方案等技术，提高灭活率，减少周围脏器的灼伤。在有条件的情况下，在开腹术中或在腹腔镜下进行消融,则有利于较大肿瘤的妥善治疗。我们采取适当措施，对于邻近危险区域的肝癌45例进行MCT治疗，其中临近胃肠（4例）、胆囊（10例）、膈肌（24例）、心脏（4例）、肾脏（3例），在术后8 w行增强CT检查，提示肿瘤完全坏死38例（84.44%），其疗效与非危险区域局部消融疗效接近，同时避免了与操作相关的并发症的发生[9]。热消融治疗较大肝癌虽在临床上取得了一定的疗效，近期疗效确切，但中、远期疗效仍有待于进一步观察和分析。

4 注重联合治疗，优势互补，增进疗效

临床研究证明，热消融联合其它治疗方法较单纯热消融治疗能更有效地原位灭活肝脏肿瘤细胞，提高患者的术后生命质量。因此，临床医生应不断探索新的联合治疗方法，以减轻患者的痛苦，提高疗效。对于较大肝癌，行热消融联合肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗，不仅能对消融后残余病灶栓塞和化疗，而且TACE能阻断肝癌的动脉血供，巩固热消融疗效，降低局部复发和转移的可能。有文献报道，热消融联合无水乙醇注射治疗邻近肝门的肿瘤，安全有效，术后复发率较低[10]。有人认为，经消融后的肿瘤组织成分可作为内源性肿瘤抗原被吸收入血，能激发机体的抗肿瘤免疫，从而提高机体的抗肿瘤免疫应答反应，提高机体耐受力和免疫力[11]。因此，深入研究消融与TACE、放化疗、生物靶向治疗、基因免疫治疗和细胞免疫等治疗手段的协同或互补作用机制，寻找治疗肝癌的最优方案，为肝癌的综合治疗提供科学的循证医学证据[12]。

目前，微创热消融治疗小肝癌己取得了令人鼓舞的疗效，但对于较大肝癌消融治疗临床研究不多。对于消融后存在的完全灭活困难和局部复发率高的问题，还需要研究者们在进行精准热消融治疗的同时，重视观察、研究肿瘤完全灭活及局部复发的问题。我们相信，随着热消融技术的不断改进，和与其它治疗方法的联合应用，在微创时代以射频和微波为代表的微创治疗较大肝癌的疗效将不断提高。

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[11]Nikfarjam M，Muralidharan V，Malcontenti-Wilson C，et a1. The apoptotic response of liver and colorectal 1iver metastases to focal hyperthermic injury.Anticancer Res，2005，25（2B）:1413-1419.

[12]陆伟.整合医学理念对肝癌临床诊治的启示.中华消化杂志，2013，10（33）：658-660.

（收稿：2014-03-10）

（校对：陈从新）

Key measures of local thermal ablation in treatment of patients with huge hepatocellular carcinoma

Lu Wei,Zhang Ningning.Institute of Liver Diseases，Second People’s Hospital，Tianjing 300192

Hepatocellular carcinoma；Local thermal ablation；Recurrence

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.004

天津市第二人民医院肝病医学研究所

陆伟，医学博士，教授。天津市第二人民医院院长，天津市肝病医学研究所所长。享受国务院特殊津贴，现任中华医学会消化病学分会常委；中国医师协会消化病学分会常委；中华医学会肝病学分会委员；天津市医学会消化病学分会主任委员；吴阶平基金会微创介入专家委员会副主任委员；天津影像技术研究会副主任委员；《中华消化杂志》、《中华肝脏病杂志》、《Gastroenterology（中文版）》、《临床肝胆病杂志》、《天津医药》等编委；发表SCI科研论文70余篇。目前承担及参与国家“十二五”重大专项项目5项、天津市科委重点项目1项、天津市卫生局重大攻关项目2项。作为第一完成人获得天津市科技进步一等奖1项、天津市科技进步二等奖2项、天津市科技进步三等奖2项。主编专著4部，参编专著4部。E-mail: luwei1966@126.com