去除外鞘联合膀胱微穿刺造瘘在电切治疗前列腺增生中的应用

罗建辉 邓翊

前列腺增生(BPH)是老年男性常见病、多发病，严重影响患者身心健康，降低生活质量。我院2010年1月至2013年3月采用去外鞘联合膀胱微穿刺造瘘负压吸引电切治疗电切镜进镜困难的BPH患者63例，效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 观察组63例，年龄61～85岁，平均(73.5±8.6)岁。F25.5电切镜鞘进镜困难部位分别为尿道外口18例，后尿道25例，前尿道12例，尿道外口并后尿道8例。术前有尿道轻度损伤病史者6例，尿道感染病史者12例，曾留置尿管者7例。患者均有经尿道前列腺电切手术［经尿道前列腺电切术(TURP)或经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)］的适应证，无手术禁忌证。选取45例采用单去外鞘只用内鞘、间断放液方法患者作为对照组，年龄60～86岁，平均(71.8±9.3)岁;进镜困难部位分别为尿道外口14例，后尿道21例，前尿道10例。患者前列腺增生为Ⅱ度或Ⅲ度，均有经尿道前列腺电切手术(TURP或TUVP)的适应证，无手术禁忌证。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉或腰麻下取截石位，置入F25.5电切镜鞘受阻;不行尿道扩张和(或)尿道外口切开，采用去除电切镜外鞘，只用内鞘带观察镜直视下置入膀胱。此时冲洗液能进入膀胱而不能循环外流。当膀胱充盈时于耻骨联合上一横指处先用深静脉穿刺针刺入膀胱，导丝引导下置入F10的穿刺鞘，外接负压吸引器，负压为0.03～0.05 cmH2O，液体由此通道引出，膀胱内压力降低，保持视野清晰。其余按常规TURP(或TUVP)方法步骤切除增生前列腺。术毕，留置F22三腔导尿管，接膀胱持续冲洗，直接拔除穿刺鞘而无需留置膀胱造瘘管，按常规TURP(或TUVP)进行术后处理。对照组均不进行耻骨上膀胱穿刺造瘘，而是单去外鞘只用内鞘、间断放液。

1.3 统计学处理 采用SPSS软件包对数据进行处理，2组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组63例手术顺利，在电切镜进镜困难、未行尿道扩张和(或)尿道外口剖开、去除外鞘联合膀胱微穿刺术中造瘘，而非常规膀胱穿刺造瘘情况下完成。观察组患者平均冲洗液吸收量(称重法计算)为(695.8±273.1)ml、手术时间为(71.6±10.3)min;对照组平均冲洗液吸收量为(1105.8±319.7)ml、手术时间为(90.4±12.8)min。观察组患者冲洗液吸收量明显减少，手术时间明显缩短，与对照组比较差异有统计学意义(P均＜0.05);且膀胱穿刺通道无尿外渗，局部穿刺点无瘢痕。观察组随访55例至术后12月，未见尿道狭窄。

3 讨论

TURP或TUVP作为治疗BPH的金标准［1］，目前在各大医院已普遍开展，具有创伤小，住院时间短，病人痛苦轻等优点，但其操作技术要求高，基层医院医生、初学者由于操作不够熟练，方法不得当，仍有一定的手术并发症;而电切镜外鞘多在F25.5以上，直径较粗，对于部分BPH患者电切镜由尿道置入时阻力较大或不能置入者，常需扩张尿道和(或)剖开尿道外口。而去外鞘单用内鞘则失去冲洗液循环功能、增高膀胱和前列腺尿道压力，常规膀胱穿刺造瘘则增加切口和损伤，手术风险大，在基层医院推广应用仍受到一定限制，如何改良方法，值得探讨。

我们采用去除外鞘联合耻骨上膀胱微穿刺造瘘治疗电切镜进镜困难的BPH，取得良好的效果，其具有以下优点:(1)由于无需进行尿道扩张和(或)尿道外口剖开，不造成尿道的额外损伤，从而减轻了患者术后痛苦，减少远期尿道狭窄的机会，不增加费用;同时避免了尿道扩张的风险。(2)以深静脉穿刺针及F10鞘进行膀胱微穿刺造瘘，坚硬性好，不易折断，刺入膀胱也不需特殊固定;调节负压吸引后可充分引流膀胱内液体，达到良好的冲洗液循环。与单用内鞘电切比，因使膀胱内一直处于低压状态，从而明显减少冲洗液吸收，有效降低TURS综合征发生率［2］，并提高了工作效率。(3)与常规膀胱造瘘比，无需另行切口，损伤更小，明显减少术后穿刺道尿外渗的机会，穿刺处不会留下瘢痕;且因该穿刺鞘较小，切除前列腺组织不易阻塞鞘孔，如确遇阻塞，只需助手用注射器经穿刺鞘外口处注水冲洗即可解决。(4)由于其可应用于有一定尿道狭窄的BPH患者，扩大了手术适应证，能为更多的患者解除病痛。(5)操作简单，易于掌握，穿刺过程意外损伤的风险小。(6)穿刺鞘价格低，不会额外增加患者治疗费用。

因此，我们认为去外鞘联合膀胱微穿刺造瘘电切治疗BPH，具有创伤小、成本低，能有效减少手术并发症、降低手术风险，尤其适合于基层医院的医生，值得推广。

［1］Zwergel V，Wullich B，Lindenmeir V，et al.Longterm results following transurethral resection of the prostate［J］.Eur Urol，1998，33(4):476-480.

［2］Hubert J，Cormier L，Gerbaud PF，et al.Computer-controlled monitoring of bladder pressure in the prevention of“TUR syndrome”:arandomized study of 53 cases［J］.Br J Urol，1996，78(3):228-233.