帕金森病常见精神障碍的临床表现及药物治疗

陈伶 孙奕

帕金森病 (Parkinson＇s disease，PD)是一种常见的神经系统变性疾病。临床主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等运动系统症状，同时可合并幻觉、妄想、抑郁等精神病性症状。这些神经精神症状不仅对患者的身体造成严重伤害，而且给患者心理带来不容忽视的影响，使患者的生活质量进一步下降，从而加重家庭和社会负担。因此，PD患者精神症状的治疗不容忽视。现就PD引起的精神症状的临床表现及药物治疗综述如下。

1 PD引起的精神症状的临床表现

1.1 幻觉与妄想 视幻觉为PD患者最主要的精神症状，常表现为动物、人物，也可表现为物体、线条、墙上的图案等等没有生命的个体。视幻觉的内容可能被清晰地看见，也可能表现模糊，有的表现为正常的个体，也可能表现为扭曲的人物形象［1］。

视幻觉的内容表现较为固定，当幻觉出现时，通常和患者没有互动。Goetz等［2］在研究中发现，幻觉的出现与低感官环境的关联度要高于与药物剂量的相关程度。推测可能是活动的环境抑制了幻觉的出现。类似的，除非PD患者非常疲惫，很少发现PD患者会在办公环境中出现视幻觉。与视幻觉不同的是，听幻觉常常是模糊的，伴随着其他吵杂的声音。幻听有时会与视幻觉合并出现。

在接受治疗的PD患者中，大约有8%存在妄想［3］。最常见的妄想内容为被窃妄想，或者妄想房子不是他们自己的，怀疑配偶的不忠、自己被抛弃，或者妄想入侵者与他们共处一室，妄想护理人员企图对他们进行谋害等等。然而，在精神分裂症中常见的思维被播散、思维联想松弛和一些阴性症状在PD患者中并不常见。Stefanis等［4］通过对 4例PD患者的观察发现妄想在PD患者中是一种独立的症状，不随警觉性、视幻觉或痴呆而发生改变。

1.2 抑郁 相对于骨性关节炎或糖尿病等其他慢性疾病，在PD患者中，抑郁更为常见。抑郁是PD中最常见的精神症状。曾有研究指出，抑郁是损害PD患者生活质量的最重要的影响因素［5］。因为缺乏一个一致且明确的诊断标准，各家报道的发病率并不一致，目前较为公认的发病率约为40%。而在社区为背景的研究中，PD患者抑郁症的发病率为3% ～8%［6］。由于动作迟缓及表情淡漠症状的重叠，临床上诊断帕金森病伴发抑郁(depression with Parkinson＇s disease，dPD)较为困难，经常漏诊，很多dPD患者未能接受及时的治疗。

1.3 谵妄 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床主要表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、语言杂乱。谵妄常伴随着幻觉的出现，尤以幻视为多，形象生动鲜明，也可有幻听、视物变形、幻想性错觉，也可有短暂片断的妄想，症状昼轻夜重，睡眠节律紊乱，事后不能回忆。Noé－Sebastián 等［7］在研究中指出，PD 患者未来发生谵妄的可能性是正常人的2.1～8.1倍，而在接受左旋多巴治疗的PD患者中，谵妄的发生率为5% ～25%。Serrano－Dueñas等［8］指出，谵妄本身就是痴呆和运动障碍的危险因素。而认知和运动功能的损伤也相互影响，并最终导致个体的死亡。

1.4 认知功能障碍 痴呆和认知功能受损在PD患者中非常常见，导致PD患者更高的死亡率。PD痴呆以皮质下功能障碍为主，即执行功能障碍综合征［9］。研究指出PD患者早期即能出现执行功能的下降［10］。非痴呆的PD患者认知功能受损可能表现在多个方面，而发生痴呆时，各种智力活动均逐渐减退。记忆力障碍以近记忆减退为主，理解力、判断力和计算力等均差，并伴有情感淡漠、懒散、无欲等症状。晚期不言不语，呈植物状态。并有文献报道PD引起的痴呆以轻中度为多，约占80%，重度者仅占20%。但高龄患者痴呆程度较重，≥70岁重度患者占65%。PD患者的认知功能随着时间的推移而下降，可能最终发展为痴呆［11－13］。早期未接受治疗的、有认知功能的、未发生痴呆的PD患者将来可被分成两种临床类型:一类为在PD诊断后5～10年发生痴呆的中期PD痴呆(mid－stage PD dementia，MPDD)，第二类为在PD诊断10年后发生痴呆的晚期PD 痴 呆 (late－stage PD dementia， LPDD)［14］。发病年龄晚、痴呆家族史、严重的锥体外系症状、受教育水平低、服用左旋多巴后出现精神症状等是PD痴呆的危险因素［9，11，15］。

1.5 睡眠障碍 在PD患者中，睡眠障碍成为主要损害生活质量的原因之一。睡眠维持困难(浅睡眠和片段睡眠)、入睡困难是PD患者最早出现也是最常见的睡眠障碍。在老年人中，睡眠障碍也非常常见，这提示我们，高龄可能是PD患者睡眠障碍的原因之一。其他一些睡眠相关的症状包括:白天过多的睡眠、异睡症等［16－17］。

2 PD常见精神障碍的治疗

2.1 幻觉与妄想 非典型抗精神病药物的选择多基于精神症状缓解的情况和药物的不良反应。与典型抗精神病药相比较，非典型抗精神病药物是更强大的多巴胺D2受体阻滞剂，因此，非典型抗精神病药物也可加重PD患者的运动症状。用于治疗PD患者精神症状的非典型抗精神病性药物有氯氮平、喹硫平、利培酮等。一项Meta分析指出，在针对PD患者精神症状的治疗中，只有氯氮平被认为是有效的(Level B)，喹硫平可能有效(Level C)，而奥氮平被认为是无效的(Level B)［18－19］。

氯氮平与多巴胺D4受体有很高的亲和力，另外它也与肾上腺素能受体、类胆碱能受体、组胺及五羟色胺能受体相互作用。常用剂量为6.25～50 mg/d。氯氮平可以改善PD患者视幻觉、谵妄等精神病性症状，且不加重PD运动症状。一项Meta分析指出，氯氮平是被推荐用于治疗PD精神症状的第二代抗精神病药物［20］。de Jong 等［21］的研究指出氯氮平是治疗PD患者精神症状的理想选择。然而使用氯氮平需注意它有引起粒细胞缺乏的可能。在使用氯氮平治疗的最初6月中，需要每周进行血象的检查，此后可每2周甚至1月进行1次血象的检查。除了粒细胞缺乏，氯氮平在个别患者中还可能引起体位性低血压、嗜睡等症状［22］。

2.2 抑郁 对PD患者抗抑郁治疗失败的原因主要在于药物治疗起效时间较长，大约需要2～3周，其次就是由于抗抑郁药物的不良反应。PD患者的抑郁症状在进行药物治疗时需要足够的剂量及时间来控制及防止疾病的复发。三环类抗抑郁药物(TCAs)会导致植物神经功能紊乱，而PD患者本身即存在这种症状，因而无法接受。另外三环类药物还能加剧PD患者的体位性低血压及抗胆碱能不良反应，进而对PD患者的认知功能产生进一步的影响。PD患者抗抑郁治疗最为常用的为五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类药物。Devos等［23］对 PD 抑郁的患者使用西酞普兰20 mg/d进行治疗后发现，患者抑郁症状明显改善。一项应用普拉克索对323例PD抑郁患者进行治疗的多中心、大样本、双盲、安慰剂对照研究发现，该药可降低PD患者抑郁评分(Ⅰ级证据)［24］。

2.3 谵妄 3项针对PD谵妄的随机对照试验中使用了抗精神病药物。谵妄状态的PD患者可给予适量抗精神病药，如氯丙嗪50～100 mg，2～3 次/d，或奋乃静2～6 mg，2～3次/d;剂量宜由小量开始，酌情缓增，也可小量肌肉注射，1～2次/d，使其镇静。年老体弱者用量要小，以防意外［8］。

2.4 认知功能障碍 由于PD患者认知功能损害与多巴胺、胆碱能，以及去甲肾上腺素能、谷氨酸的活动相关，因此，基于神经递质的治疗，可改善PD患者的认知状况。循证医学分析表明，使用胆碱酯酶抑制剂可改善PD痴呆患者的认知功能及行为异常症状［25－27］。

多奈哌齐对改善PD患者认知功能有一定益处，且不会加重PD症状［1］。在多奈哌齐与利凡斯的明的双盲对照研究中，2种药物对改善PD患者认知功能均有一定效果，但利凡斯的明加重了PD患者的震颤症状。

2.5 睡眠障碍 治疗PD患者睡眠障碍首先须找出睡眠障碍的原因。就寝时服用左旋多巴缓释制剂可有效帮助减少早晨出现的PD症状。左旋多巴联合使用儿茶酚胺－0－甲基转移酶抑制剂(COMTI)时(如恩他卡朋、托卡朋等)，可增强左旋多巴的效力。此外，夜间醒后服用左旋多巴的标准制剂及缓释剂也有一定帮助。对有失眠症状及运动障碍的PD患者，唑吡坦有很好的镇静及放松肌肉的作用。据报道，尽管对客观睡眠帮助不大，但PD患者每晚服用3 mg褪黑素可有效改善主观睡眠。晚间服用12 mg褪黑素，可有效缓解PD患者快速眼动睡眠行为障碍，可能的不良反应包括早晨头痛、早上嗜睡、妄想及幻觉。睡前服用低剂量的氯硝西泮(0.5～1.0 mg)可以有效改善80%～90%PD患者快速眼动睡眠行为障碍，但目前缺乏相应的对照研究。然而，过多剂量的氯硝西泮则会导致夜间意识不清、白天过多的睡眠及加重阻塞性呼吸睡眠暂停。普拉克索也可改善PD患者快速眼动睡眠行为障碍，少数病例报告多奈哌齐可改善PD患者快速眼动睡眠行为障碍［28－29］。

PD患者精神障碍非常常见，严重影响了PD患者的生活质量，应当引起广大临床医生的重视，在诊治PD患者时，应详细的询问病史并有针对性的进行治疗，提高PD患者的生活质量。

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