分级诊疗，一个美丽的神话？

王克

全国三甲医院每天接诊的患者中，近70%可到社区医院或者一二级医院接受治疗。

三甲医院用药的依据是《医保目录》，社区医院用药的依据是《基本药物》，两者的药物品种、报销比例、治疗效果差别很大。

老百姓看病，希望身边就有“庙”，“不排队”、“服务好”，但更重要的是，“庙”里得有信得过的“菩萨”。

3月20日，一个晴朗的早晨，江苏省扬州市邗江区漕河社区卫生服务中心，几位大爷大妈正在互相打探医学博士何时能够来给自己检查身体。

社区卫生服务机构（下称“社区医院”）会有博士给人看病？原来，从2008年2月起，扬州市规定当地数百名副主任医师以上专家定期到社区坐诊，并制定了一系列配套政策鼓励市民“看病先到社区、大病转到医院、康复回到社区”。

“基层首诊”、“双向转诊”，这是一个堪称完美的技术路线。但是，6年过去了，许多患者来社区医院仍然并非“就诊”，而是在大医院“就诊”后，到社区医院输液、换药。与此形成鲜明对比的是——大医院依旧人满为患。

“顶层设计”为什么没有达到理想目标？《中国经济周刊》记者为此进行了调查。

望 要“庙宇”更要“菩萨”

扬州的模式源自国家的设想——为了缓解看病难、看病贵的矛盾，全国各城市将建设星罗棋布的社区医院并实行社区医院“首诊制”、与周边大医院的“双向转诊制”，即“分级诊疗”。

政府将希冀的目光首先投向了“地理上的接近性”——“步行15分钟就能到达社区医院”。然而，“地理接近”能否带来“心理接近”？

家住玉器街的离休干部赵大爷是位慢性病患者，他与《中国经济周刊》记者的一番交谈似乎颇具代表性：“久病成医，我可以算是‘半个郎中了，但什么叫做‘小病，一般人并不能够作出正确的自我判断。”

他认为，现代医学不同于过去的“看看舌苔把把脉”，很多大牌专家诊断疾病都十分依赖专用设备，专家到了社区，仪器设备怎么跟着来呢？在社区被初诊为“大病”再转入上级医院，会不会因“二次检查”增加患者负担？还有，病人从生病到康复，经治医生的全程把握是很重要的，大病手术后转回社区，治疗方案如何“一以贯之”？

诸如此类的疑虑归结起来就是一点——老百姓希望身边就有“庙”，“不排队”、“服务好”，但更重要的是，“庙”里得有信得过的“菩萨”。本文开头描述的“等候博士亲诊”或许正是这种“菩萨崇拜”的直接表现。

扬州地区最大的三甲医院——江苏省苏北人民医院社区管理科科长吴丽娟，在接受采访时部分同意赵大爷的观点，她对《中国经济周刊》表示，我们国家没有“私人医生”，但医生们却经常会习惯性地把患者称为“我的病人”，意思非常明白——这个病人的情况他最清楚；对这个病人，他有自己的对症方案。有的时候，病人相对固定地在某一医生那里接受治疗可能长达数年数十年，病人生理、心理的细微变化都有可能影响到整个治疗效果甚至影响生命安全，这不是一个简单变换诊疗场所的问题。

吴丽娟还告诉《中国经济周刊》，在该院挂钩支援的6家社区医院，对“下转”的康复病人会尽量通过专家坐诊的机会实现后续的“查房”，但他们的医师资源也很紧张，每周只能“派驻”专家2～3个半天，所以很多病人不愿意离开医院回到社区。

在为专家坐诊、双向转诊叫好的同时，《中国经济周刊》记者在采访过程中听到的更多声音是，有病都希望遇到“大菩萨”，但博士这样的“大菩萨”不可能也不应该固守在社区医院这样的“小庙”里；即使他们自己愿意放下身段，也不一定能够真正发挥作用。因此，老百姓对社区医院所寄予的希望，是让它成为能够提供便民服务项目的福利性质的辅助机构，比如，照顾孤寡老人、护理康复患者，真正意义上的“治病救人”还被认为是“正规医院”的职责。

闻 要廉价更要放心

卫生主管部门希望通过降药价来促进社区医院的发展，为此制定了一系列“鼓励政策”，比如很多地方通过政府采购、专药专供等使社区医院的药价在很大程度上低于二级以上医院，有的地方，这一“程度”被政府强制性地用文件形式界定为“20%”甚至“零利润”。江苏省卫生厅曾测算，如果把去三级医院看病的患者合理分流到社区医院，一年下来该省患者的医药费能少花26亿元。

但不少受访的扬州市民对《中国经济周刊》说，很多药物的价格即便是“二级以上医院的80%”，但还是高于平价药店，实际上并无太多的优势。此外，拼命压价后的药品质量是否还有保证？

“社区医院不是所有的药品都能比市场上便宜。”梅岭东路天星花园的朱阿姨表示理解，“社区医院也要支付房租、吃饭养人。”不过，“即使社区医院的药价比大医院低，‘开处方还是大医院让人更放心一点。”

一位不愿透露姓名的三甲医院医生告诉《中国经济周刊》：“政府的设想也是大家的理想，但‘低价取胜恐怕难以兑现或者说不能持久，因为现在很多大医院都在试图改变‘以药养医的公众认知，药品尤其是一些可比性很强的敏感药品都在尽可能地让利，而且很多时候各种仪器设备的检查费已经可以在一定程度上支撑医院的运转，社区医院呢，靠什么‘持之以恒？”

为扶持社区医院，国家制定了“常见慢性病在社区就医享有优惠”、“家庭病床医保报销起步线降低”等政策，但落实情况不佳。一位业内人士告诉《中国经济周刊》，三甲医院和社区医院的用药结构完全不同——前者的依据是《医保目录》，后者则是《基本药物》，两者的药物品种、报销比例、治疗效果差别很大。“这是问题的核心。”

问 要政策更要服务

近年来，虽然从中央到地方各级政府都在朝着“合理分流”的方向努力，乃至大力推进医疗机构的分层服务改革，但与“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想格局依然相距甚远，各地似乎都没有能够找到一个万全之策。

《医药产业资讯》相关调查表明，全国三甲医院每天接诊的患者中，近70%是可以到社区医院或者一二级医院接受治疗的。苏北人民医院的数据也基本印证了这一说法。endprint

对政府与老百姓在分级诊疗设想上的“认识差距”，主管部门有怎样的看法？《中国经济周刊》记者就此采访了扬州市医改办副主任周长发。

周长发告诉《中国经济周刊》，扬州在社区医院的建设上投入了大量人力、物力并且几经改造升级。在“双向转诊”的问题上，扬州创新性地在各大医院专门成立“社区管理科”，直接负责病人的双向转诊。为了给市区数十万市民家庭建立健康档案，他们更对社区医院提出了服务上门、熟悉到人，甚至熟悉到“狗都不叫”这样近乎苛刻的要求。在工作实践中他们认识到，分级诊疗是一个渐进过程，需要政府、医院、社区、投资主体和市民群众等多方面的共同配合。

周长发认为，关键还是要解决人民群众融入政府构想的“意愿”问题，必须让人民群众实实在在地看到服务、得到利益。他说，政府与老百姓的认识差距将随着时间的推移而逐步减小。从长远看，现在处处有求于政府、有求于大医院的社区医院通过不可替代的“主动服务”、“贴身服务”、“定制服务”将积累最多的社会资源、掌控最大的医疗市场，其社会认知和市场地位将发生根本的变化，一切问题都将会由此迎刃而解。

切 要协作更要协力

在采访中，许多人表示，老百姓不信任社区医院，主要的顾虑在技术力量，建议“增加社区全科医生”、“提升财政投入水平”。

《中国经济周刊》从有关方面了解到的情况是，全国绝大部分县级以上城市都已设置社区医院，但能够以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的“全科医生”却相当匮乏，而培养一名“全科医生”至少需要8年时间。因此，扬州目前所能做的是不断培训现有的社区医生。而在既有的地方财政状况下，我国大部分城市对社区医院只能提供政策支持，经济上的大包大揽在可以预见的时期内不太可能，今后恐怕也不会成为发展方向。

周长发告诉《中国经济周刊》，有人认为，只要让社区医院具有价格优势，逐利而为的本能就会引导群众主动“分级诊疗”。但是，抛开让药厂“简化包装”、“定点生产”是否可行不谈，市场竞争的公平原则和药品定价的特殊性质也让这一设想变得很难操作。一家大型医药企业的销售人员告诉《中国经济周刊》，社区医院的药品用量在整个市场销量中的比例微乎其微，政府如何在不损害企业利益的情况下调动药品生产厂家的积极性是一个亟须解决的问题。

据了解，“双向转诊”在实践中还存在不少障碍。“向上转”可能直接侵害社区医院的预期收益，“向下转”又极易变成大医院扔下的“鸡肋”，在利益的权衡和博弈中，“协作”成了卫生行政机关的“父母之命”，协作者则很难“两情相悦”。

另外，“医保报销范围”还在很多时候剥夺了社区医院从大医院分得“残羹剩饭”的机会，比如，家庭病床的报销障碍迫使康复患者被动选择住院。

有受访人士提出了另一种设想——让大医院直接主办社区医院，将“外部协作”改为“内部分工”，统一调配资源；统一技术保障；统一档案管理；统一服务规范……这一设想的基础是“国有大医院反哺社会”的公益思想和“以贡献换市场”的双赢考量。但是，大医院直接主办社区医院也有很多绕不开的矛盾，比如“盈利导向”取代“服务导向”，强者愈强，弱者愈弱等。

尽管有很多难题，对于社区医院的未来，周长发还是充满信心：如果我们能够通过宣传、教育和典型示范让各方都认识到社区医院不仅仅是“治病救人”，参与“健康体系建设”的人群就会逐步加大，而参与人群在社会总人口中占到相当比例时，“政府推动”就会变成“社会潮流”，情况就会与今天完全不同。endprint