危险与差错管理框架基础理论

杨一丁

摘 要：危险与差错管理作为空管安全管理的有效工具，逐渐被民航空管局、航空公司等单位使用，以提高民航交通运输的安全。而危险、差错、非理想状态这些要素作为危险与差错管理框架的主体，更是值得研究，文章将对这三大要素进行逐一分析，从而建立起三者间的框架模型。

关键词：空中交通管理；危险；差错；非理想状态

1 危险与差错管理框架

危险与差错管理框架的提出是为了使相关人员加强对危险与差错管理的理解。该框架是从一线人员的角度，以动态方式表示安全和人为因素的关系，它着重通过分析人和系统的具体表现揭示工作人员和操作的对象之间的相互作用关系。这一框架可以清楚地表示出系统分析对象运行时人的具体表现和系统的运行状况。危险与差错管理框架可以以及种不同的形式表现出来：作为一个安全评价工具，该框架可以集中评价一个事件；而在分析一个系统的时候，它又可以被用来分析多个事件。

当不同的使用者（如一线工作人员，中层干部，高层领导，机组以及空管员）应用该框架时，只要稍微进行调整，就可以达到事半功倍的效果，本文主要就危险与差错框架在空管中的应用加以讨论。

2 危险与差错管理框架的组成要素

2.1 概述

危险与差错框架由危险、差错和非理想状态三个基本要素构成。在该框架中，我们通常认为危险和差错在管制员的日常工作当中是无法避免的，而且在某些情况下它们会转化为非理想状态。管制员必须具备处理非理想状态的能力，一旦不能有效处理就会造成严重的后果。所以，非理想状态和危险、差错一样，也是危险与差错框架中必不可少的要素。在某种意义上来说，非理想状态甚至比前两者更为重要，因为非理想状态是出现事故前最后转危为安的机会。

2.2 危险

危险的定义是：在空管工作中影响管制员正常工作、增大管制难度、并且必须采取措施加以调整的事件。在管制工作中，管制员会遇到各种危险，比如：处理复杂天气情况；机场周围高山；复杂空域；飞行器故障等。因为这些危险都会对空管工作造成不利影响，所以他们都是危险与差错框架研究的对象。

当研究人员将精力放在研究人体工程学对安全影响时，他们往往忽略了可调节程序、组织因素这些隐性危险所起到的作用。而这些隐性危险不管管制员预测危险的水平有多高，也只能针对这些隐性危险做出相关行动而不能完全消除。

有数据显示，失控的危险往往都会转化为差错，而差错又将会转化为机组的错误，最终转化为非理想状态。但是这并不意味着这三者间存在着线性关系，有时候危险会直接转化为非理想状态，而有时候在没有危险的情况下，也会有差错的出现。而在有些情况下，管制员不一定会有机会处理危险，差错和非理想状态。

因为危险管理是在危险发生的开始进行处理的，因此它也是保障安全最有效的手段。而管制员将是将危险造成的损失最小化的最后一道屏障。

2.3 差错

差错的定义是：根据标准程序，管制员应该实施却没有做或者管制员不应该实施却实施了的行为。当差错没有被更正或者没有被有效更正的情况下，差错通常会转化为非理想状态。因此，我们应该有效地对差错实施更正，以便达到增大安全余度和减小事故发生率的目的。

某些情况下，差错的出现是独立的即：没有明显的危险造成这次差错。比如：飞行员的错误复诵；重复发送跑道使用许可；误操作设备等等。

差错影响空管安全的程度取决于管制员是否在差错发生之后及时发现这个差错，如果没有的话，这个差错很有可能转化为非理想状态。因此，危险与差错管理的目的之一也就在于分析差错管理而不仅局限于找出差错发生的原因。从安全管理的角度上看，通过某些手段控制差错使得差错不会对空管安全造成影响的想法是不符合逻辑的。除了可以保障空管安全运行，差错管理的另一个重要意义在于，不管是在培训还是差错管理都体现了人为因素在空管工作的重要性。

相对于了解差错的分类，研究人员更倾向于了解如何科学的管理发生的差错，也就是差错发生的时间；出现差错的相关人员；发生差错后的应对手段以及差错造成的后果。不同的差错会有不同的结果：有些差错被合理的处理，而有的差错没有能够被及时发现或者发现之后没有能够被合理的解决。如果差错没有被合理解决的话，它会生成其它的差错或者转化为非理想状态。

危险与差错管理框架将差错分为三类：设备误操作、错误程序、交流错误。管制员错误的操作了设备的情况被定义为设备误操作；管制员没有按照正确程序实施管制的情况被定义为错误程序；管制员和其他人员错误交流的情况被定义为交流错误。而这三种类型的差错有时候并不是单独出现的，有些情况下，会有两种甚至三种差错同时发生。

2.4 非理想状态

非理想状态的定义是：在空管工作中，不是管制员所需求，而且将要减小安全余度的状态。航空器爬升或下降至其它航空器的高度层或者航空器以一个错误的角度转弯，这些状况都属于非理想状态。当危险管理或（和）差错管理失效时，非理想状态就会出现且影响空管安全。管制员是事故发生前最后的希望，因此非理想状态管理也就变成的管制员的工作职责之一。非理想状态是可以被有效控制的，因此如果能做出适当的非理想状态管理，将会大大地增大空管的安全性。

非理想状态和事故是有着本质区别的，非理想状态实际上是处于正常状态和事故之间的一个临界状态。当处于非理想化状态的时候，如果管制员处理得当，飞机可以在不改变安全余度的情况下恢复到正常状态，而当非理想状态转化为事故时，不管做出什么处理方法，安全余度都会减小的。

2.5 危险差错管理动态关系图

如图1，一般情况下，当出现危险情况时，当危险得到妥善处理，事故就会在第一时间得到避免，但是如果处理得不适当，就会造成差错，这时管制员还是有机会避免事故的发生，一旦差错管理不当，事故就会转化为非理想状态，这也是管制员处理事故的最后机会，假如管制员还是不能正确处理，事故也就在所难免了。

当然，危险、差错和非理想状态这并不意味着这三者间存在着线性关系，有时候危险会直接转化为非理想状态，而有时候在没有危险的情况下，也会有差错的出现。有些情况下，管制员不一定会有机会处理危险，差错和非理想状态。

总结：通过研究危险与差错管理框架，我们得出了危险、差错以及非理想状态之间的关系，而以上内容的研究将使广大民航从业者在实际的工作中，结合自身的工作环境，将该框架合理的应用在一线的生产运行中，从而达到提高安全余度的目的

参考文献

[1]Human Factors Training Manual （Doc 9683），ICAO.