罗颂平教授治疗多囊卵巢综合征的临床经验

2014-04-02 00:45梁东辉宗利丽
环球中医药 2014年9期
关键词:月经卵巢教授

梁东辉 宗利丽

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是妇科临床常见疾病,在中国有着庞大的患者群。PCOS 不但严重影响患者的生殖功能,而且导致雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加,相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病风险也增加[1]。PCOS 临床表现为月经稀发、闭经、月经失调、多毛、不孕等症状。是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病,属妇科难治之病。本病属中医“月经后期”、“闭经”、“不孕”等范畴,中医治疗多囊卵巢综合征在恢复月经周期,调节内分泌紊乱、促排卵助孕方面疗效肯定。

罗颂平教授,广州中医药大学国家级重点学科中医妇科学学科带头人,中华中医药学会妇科分会主任委员,珠江学者特聘教授,博士生导师。师承国家级名中医罗元恺教授,从事教学、科研、临床、工作30 多年。在学术上博极医源,精勤不倦,以擅长治疗复发性流产、月经病、不孕症而著称。在临床诊疗上坚持中西医结合的原则治疗各种妇科疾病,取得满意的疗效。罗颂平教授在长期的临床实践中对PCOS 的治疗积累了丰富的经验,笔者跟师学习,受益匪浅,现总结介绍如下。

1 肾虚为本,肝郁、痰湿、瘀血为标

《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”可见,肾气充盛,是月经来潮的先决条件。肾藏精,为元阴元阳之所,主生殖,“肾为月经之本”、“经水出诸于肾”。肾精不足,元阴亏虚,冲任气血乏源,无以下注胞宫,则表现为月经后期或闭经。因精能化血,血能养精,精血同源,精充则血旺。明代虞抟《医学正传》云:“月水全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸。”肾阳虚弱,气化不利,又可致水湿内停,或脾阳失于温煦,痰湿内生,或胞宫胞脉气血无以温运,致瘀阻经脉,气血不能下注胞宫,故表现为一系列虚实夹杂的各种症状。可见,无论是肾阴虚还是肾阳虚都会发生因虚致瘀、痰湿内生的病理改变,导致冲任气血瘀滞,出现月经后期、闭经、不孕等症。

罗颂平教授秉承了罗元恺教授肾—天癸—冲任—子宫轴的学术观点[2],认为月经和妊娠是肾肝脾、气血、天癸、冲任协调作用的结果。故PCOS 是本虚标实、虚实夹杂之证,多在肾虚、脾虚的基础上,兼夹痰湿、肝郁和血瘀。肾精亏虚是PCOS 的根本原因,而肝郁脾虚则是PCOS 的重要病机,由此引起的痰湿、瘀血是不可忽视的病理产物。PCOS 临床常见的证型有:肝郁气滞、脾虚痰湿、肾虚血瘀型,各证型常相兼为病,并可互相转化,临证时需辨清标本虚实,随证治之。罗颂平教授临床所见的PCOS 患者,多数是病程迁延不愈,辗转多家医院治疗无效者,病人肝郁脾虚、痰瘀内阻征象明显。大约50%的PCOS 患者超重或肥胖,现代研究表明痰湿体质是肥胖人群中的主要体质类型[3]。罗颂平教授针对此类病人,常常先投以疏肝理气,健脾化湿,涤痰通络之剂,续以补肾活血,通调冲任而收显效。罗颂平教授认为妇科用药必须突出女性特点,女子有“以肝为先天之说”,《河间六书》云“天癸即行皆以厥阴论治”。故调经应从厥阴肝经入手。陈修园在《女科要旨》中亦指出:“妇人无子皆有经水不调,经水所以不调者,皆由内有七情之伤。”所以,罗颂平教授十分强调:调经必先调肝,调肝必先理气,只有肝气条达,气血流畅,方可月事如常,进而受孕生子。临床治疗PCOS 常先用苍附导痰汤、逍遥散、启宫丸加减调治,后以归肾丸、或左归丸、或右归丸合桃红四物汤加减治疗,常获显效。

2 因人而异,分期治疗,序贯用药

PCOS 对女性健康的危害是贯穿和影响其一生的[4-6],罗颂平教授对于PCOS 患者,强调个体化治疗。对青春期未婚患者、或初婚暂时无生育要求的患者的治疗,主要重在调经,以中医中药为主,同时指导患者养成良好的生活与饮食习惯,让机体在自然平衡的状态下逐渐健全排卵功能。罗颂平教授衷中参西,根据月经期、经后期、经间期和经前期阴阳气血消长的生理特点,肾、肝、脾等脏腑以及冲任、气血在月经周期中的作用,采用辨证与辨病相结合施治,以调理肾阴阳为主导,结合疏肝、理脾、行气、活血、化痰、利湿等治法,分别选用逍遥散、苍附导痰汤、桃红四物汤、归肾丸等方,进行周期治疗,常常收到满意的疗效。

对于育龄期患者以及有生育要求的患者,则调经和促排卵并重。罗颂平教授认为“肾—天癸—冲任—胞宫功能失调”是PCOS 发病的主要环节,对这类患者,除了调经之外,还要助孕。妊娠的关键是:肾气要充盛,如果肾气不足,冲任不能相资,气血失调,则难以受孕,肾虚可因先天肾气不足或后天损伤而成。借鉴西医学的相应疗法,常选用中成药“助孕丸”、“滋肾育胎丸”,该类药适用于肾气虚或肾阳虚的PCOS 患者,其症可见月经后期、量少,带下清稀,伴腰酸膝软,或少腹冷痛、小便频数等。对于此类患者,可于月经期第5天起连服助孕丸或滋肾育胎丸20 天,每次5 g,每天3 次。可连服3 个月,经期停服。对无排卵型的PCOS,罗颂平教授往往根据病情,在运用中药辨证治疗的基础上,配合枸橼酸氯米芬促排卵以提高妊娠率。中西医结合治疗不但可以起到协同作用,还可以克服西药的不良反应,在本病治疗中有极大的优势。研究显示,中医药在调整生殖功能和内分泌代谢方面有一定的优势,采用中西医结合治疗明显优于任何单一治疗。因为中西医结合治疗既可缩短单纯中药治疗该病的时间,又可减少西药的副作用[7]。

3 重视整体,病证结合,防治并发症

由于PCOS 的临床表现主要是月经失调和不孕,因此在治疗该病时,不论是医生还是患者都主要着眼于调经和助孕。多数PCOS 患者一旦成功怀孕或是被确定无法受孕后,便认为没有必要再进行治疗而停止治疗。其实,这种观点是错误的,排卵、受孕就是硬道理的传统诊疗观念必须打破。罗颂平教授认为PCOS 是一种病理生理复杂、内分泌紊乱和糖、脂代谢异常的疾病,患者存在胰岛素抵抗、脂代谢异常、高雄激素水平等现象,这些都是心血管病的危险因素,如果不纠正,其状态可能持续和影响患者一生。本病患者的远期并发症如高血压、糖尿病、子宫内膜癌和心血管疾病的发病率明显增高,已经逐渐引起人们的关注。所以针对PCOS 仅仅治疗其引起的月经失调和不孕症等近期病症是远远不够的,要有整体治疗的概念,重视对患者远期并发症如糖尿病、高血压病、冠心病,以及子宫内膜癌的防治。患者成功妊娠并分娩、渡过哺乳期后,如果月经仍不正常或闭经,还需要继续治疗,以预防PCOS 的远期并发症。治疗可根据辨证与辨病相结合的原则,继续调理月经,以维持“肾—天癸—冲任—子宫轴”的正常。罗颂平教授对这一时期的患者,主要是灵活应用中药人工周期疗法,常常辨证使用温胆汤、桂枝茯苓丸、归肾丸、桃红四物汤等方剂,充分发挥中药多靶点、多途径、多环节的作用,在应用疏肝健脾、补肾活血药物调经的同时,也兼顾调脂、降糖和降压,并嘱咐患者改变不良生活方式,合理饮食,适量运动,调摄情绪等,只有积极控制高血糖、高血脂、高血压等各种危险因素,才能达到综合治疗,防治远期并发症的目的。

4 典型病例

患者,女,26 岁,2012年12月15日初诊。主诉:月经后期、量少6年余。患者诉近6年来,月经稀发、量少,1 至3 个月来一次,2~4 天干净,体重进行性增加,已结婚3年,一直未避孕未怀孕,多方诊治无效,遂前来就诊。末次月经为2013年11月6日,量少,3 天干净,无痛经。外院多次B 型超声检查报告:双侧卵巢呈多囊状改变,子宫大小正常。平素易疲劳,思睡,晨起喉中有痰,不易咯出,胃纳好,大小便正常。形体偏胖,面部有散在痤疮,舌暗淡边有齿印,苔白厚腻,脉弦细滑。诊断:(1)多囊卵巢综合征;(2)原发性不孕症。中医诊断:(1)月经失调病(月经后期、月经过少);(2)不孕症。

此乃脾虚痰湿之人,痰湿凝聚胞宫,致胞脉不畅,故月经不调。脾失健运,痰湿内阻,清阳不升,故见精神疲惫,思睡,喉中有痰。治当健脾化痰燥湿,活血通经,方选苍附导痰丸加味。

处方:苍术10 g、香附10 g、石菖蒲10 g、法半夏10 g、陈皮5 g、茯苓15 g、当归10 g、皂角刺15 g、桃仁15 g、泽兰10 g、川牛膝10 g、甘草6 g。14 剂,水煎服,每天1 剂,每剂药煎煮2 次,早晚各服1 次,嘱适量运动。

二诊(2013年1月26日):诉月经仍未至,但服药后精神好转,疲劳感减轻,面部痤疮减少,舌淡红苔白,已无白厚腻之状。脉细滑。患者服药后症状减轻,舌脉有改善,知药已对症,守前方加减,加强活血通经之力。处方:苍术10 g、香附10 g、石菖蒲10 g、法半夏10 g、陈皮5 g、茯苓15 g、土鳖虫15 g、当归10 g、鸡血藤30 g、川芎10 g、泽兰10 g、川牛膝10 g、甘草6 g。14 剂,水煎服,每天1 剂,服法同前。

三诊(2013年2月23日):诉服药后2月16日来月经,5天干净。本次月经较前顺畅,经量较前增多,色暗红,少许血块。现晨起喉中有痰现象已少,已无疲惫感。舌淡红苔薄白,脉滑细。考虑时值月经干净后2 天,治疗予益气养血,健脾补肾为治则,方以四君子汤和归肾丸加减。

处方:党参15 g、白术10 g、茯苓15 g、熟地黄15 g、当归10 g、菟丝子20 g、枸杞子15 g、盐杜仲15 g、山茱萸10 g、女贞子15 g、山药15 g、炙甘草6 g。14 剂,水煎服,每天1 剂,服法同前。

四诊(2013年6月15日):患者诉因家住在外地,就诊不便,自己按病历处方在当地配药服用,近几个月以来,月经较以前明显好转。本次因月经逾期不至,在当地医院检查尿人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)阳性,欣喜万分,遂前来就诊。患者诉目前觉疲乏,纳呆,晨起恶心、欲吐,时有腰酸,查舌暗淡,苔白腻,脉滑细略数。查尿HCG 阳性,血HCG 476 IU/L。诊断:早期妊娠,辨证属脾肾气虚证。予健脾益气,固肾安胎为治则,方选寿胎丸合四君子汤加减。处方:党参15 g、白术15 g、山药15 g、桑寄生15 g、续断15 g、砂仁后下6 g、菟丝子20 g、黄芪15 g、盐杜仲15 g、陈皮5 g、覆盆子15 g、炙甘草6 g。14 剂,水煎服,每天1 剂,服法同前。嘱坚持服药,注意饮食起居,避免疲劳,预防感冒。定期复查血HCG 和孕酮。2013年11月17日电话随访患者目前情况良好,在当地定期产检,胎儿生长发育正常。

按 肥人多痰,该患者素为脾虚痰湿之体,痰湿凝聚胞宫,阻滞经脉,血行不畅,故见月经后期量少。本案的治疗初以苍附导痰丸加减以化痰燥湿,佐以活血通经之品,选用当归、桃仁、泽兰、川牛膝等活血行血,引血下行。当月经来潮干净后,改用健脾疏肝益气,养血补肾填精以治本。对于有生育要求的患者,种子必先调经,调经和助孕治疗周期较长,尤其需医患双方较长时间的配合,耐心坚持治疗才能获效。中医药治疗多囊卵巢综合征,有较好的疗效,值得推广应用。

[1]中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[J].中华妇产科杂志,2008,43(7):553-555.

[2]罗元恺.罗元恺论医集[M].北京:人民卫生出版社,2012:21-29.

[3]刘歆颖,姚实林.肥胖痰湿体质与代谢综合征的相关性研究与临床应用[J].中医药临床杂志,2007,19(2):100.

[4]杜尚明,马梦君,林淡钰,等.PCOS 对女性健康影响的共识:ESHRE/ASRM 在阿姆斯特丹发起的第三届PCOS 共识研讨会[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2013,32(3):222-224.

[5]苏恒香,刘雁峰,赵岑,等.多囊卵巢综合征在女性各生理阶段病机特点概述[J].环球中医药,2014,7(1):63-67.

[6]王香霞,宋玉林.中药治疗多囊卵巢综合征所致不孕的研究进展[J].环球中医药,2012,05(10):797-800.

[7]赖玉琴,陈鸿,段利军.多囊卵巢综合征的中西医结合治疗[J].四川中医,2006,24(3):74-75.

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