创伤性脑脊液漏的诊断和治疗

崔华民 杨利军 赵彬 郑军 范振增 杜正伦

·综述与讲座·

创伤性脑脊液漏的诊断和治疗

崔华民 杨利军 赵彬 郑军 范振增 杜正伦

脑脊液漏；诊断；治疗

脑脊液漏(cerebrospinal fluid leakage，CSFL)是脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔。大多数脑脊液漏在外伤后3个月左右开始出现，伴随眶周血肿的患者脑脊液漏的发生率大大增加，因此认为脑外伤后合并眶周血肿的患者发生隐性硬脑膜、蛛网膜撕裂伤和延迟性脑脊液漏的几率增加。CT证实存在前颅底的骨折且临床存在脑脊液漏，就不需要再进一步进行实验室检查。如果需要时则通过特异性和敏感性较高的β-2转铁蛋白对漏出液进行检测，大多数脑脊液漏保守治疗可自愈，7 d以上不愈的患者有可能发展为脑膜炎。由开颅手术或破坏性损伤导致的脑脊液漏从颅内间隙到鼻腔呼吸道的引流，存在不断增高的颅内感染的风险，严重可导致爆发性脑膜炎，本综述总结了外伤性脑脊液漏的病因，诊断和治疗。

1 概念

脑脊液漏是脑内及脊髓的液体从颅内间隙流至耳鼻及呼吸道或皮下引流到体外[1]，存在潜在的感染风险严重可导致爆发性脑膜炎[2]。每年约有10%的患者发生脑脊液漏相关性脑膜炎[3]。脑脊液漏常发生在脑外伤(前中颅底)或颅脑手术后，其他致病原因也可导致脑脊液漏，包括副鼻窦炎，骨质连接处骨髓炎[4]，脑发育先天异常，脑膜膨出或侵袭性垂体瘤对颅底的损伤[5]。本文对创伤性脑脊液漏的病因、诊断及治疗做出综述。

2 流行病学

脑脊液漏分为创伤性及非创伤性。非创伤性为肿瘤相关性(颅内外肿瘤，胆脂瘤等对骨质有侵犯的肿瘤)[6]，颅底先天性缺损和脑膜脑病[7]。80%～90%的脑脊液漏多发生于脑创伤后3个月内。其他病因包括术后缺损(10%)自发性漏(3%～4%)肿瘤和炎症[8]。骨折常伴随各种形式骨折：包括前颅底骨折伴随脑脊液漏，通过筛骨平台或者筛窦顶端的破损处流入鼻腔。其他常见的颅底骨折包括额窦后壁的骨折，脑脊液通过鼻额管漏入鼻腔，还有颅底骨折引起的脑脊液经蝶窦或咽鼓管流入鼻腔[2]。非创伤性脑脊液漏并不常见，大多数为某些疾病引起的颅内压增高或局部骨质破坏。包括：脑积水，肿瘤，脑囊肿及颅骨骨髓炎。颅骨先天性缺损也可引起严重的脑脊液漏，常在前颅底出现[2]。

3 影像学表现及发病机制

脑脊液漏的治疗无论经鼻或开颅均存在一定的发病率及致死率，精确的定位漏口对于成功的修复是十分关键的。MR和CT可用来区分创伤或自发性脑脊液漏[9]。MR可区分正常软组织，炎性组织，脑膜膨出或肿瘤[10]。MR中我们可以观察到脑组织移位至筛窦或额窦[11]。CT伴或不伴鞘注造影剂和术前鼻内镜检查常用来术前定位漏口[12]。

脑脊液漏多发生眶周血肿，这是脑创伤前颅底骨折的特征所在，因此眶周血肿患者存在隐性硬膜撕伤及延迟性脑脊液漏的风险。特征性的额骨及筛骨骨折也与脑脊液漏相关[13]。放射学检查中，尽管颅骨X线可以显示骨折致颅内积气这一间接征象，但对定位漏口是无效的。目前各种不同检测手段的结合可以定位漏口，包括CT与平板成像相结合，增强CT脑池造影，放射性核素脑池造影，核磁脑池造影。放射性核素脑池造影和增强CT脑池造影技术需要腰穿鞘注药物，虽然脑池造影固有的风险很小，如感染和脑脊液脊髓漏，但却大大增加了花费及患者的不适感。另外放射性核素研究也并不能提供精确的漏口定位。Stone等[14]认为高分辨率CT可以作为脑脊液漏的初步检查手段。当临床与影像结合已经确定存在脑脊液漏及漏口时，就不需要进一步行CT或放射性核素脑池造影了。脑脊液漏的诊断通常为对鼻腔流出液的实验室检查。有时常伴有污染或血性液体及分泌物，这时应进行β-2转铁蛋白的监测[15]，这种蛋白最早由Irjala等[16]在1979年首次应用，过去几十年的研究表明β-2转铁蛋白是对脑脊液的监测具有特征性[17，18]。有研究表明，β-2转铁蛋白具有接近100%的灵敏度与95%的特异度[17]。传统常用尿糖试纸检测鼻漏及耳漏液体中糖的含量以确定流出液是否为脑脊液。由于缺乏灵敏度与特异度，且结果可能受多种因素的影响(如污染的泪液，鼻腔分泌物，和血等)，因此并不推荐进行脑脊液糖测定[17]，相对低的脑脊液糖水平可能为脑膜炎所致，有研究表明糖尿病，应激性高血糖，和病毒感染导致的鼻粘膜上皮炎症均可导致糖水平的升高[16]。如果临床证实存在脑脊液漏且CT证实漏口存在，那么就没有必要进一步行实验室检查。如果需要进行实验室测定，那么高灵敏度及特异度的β-2转铁蛋白应作为首选[17]。

4 治疗及其预后

大多数脑脊液漏7～10 d自愈[17， 19]，虽然大多数不经治疗可以自愈，但保守治疗有可能导致细菌性脑膜炎，有研究表明漏口存在>7 d可以增加脑膜炎的发生，因此积极的手术治疗可大大降低脑膜炎的发生[20]。外科手术治疗的目的是修补撕裂的硬膜或骨质缺损所致的漏口。功能性内镜鼻窦手术治疗窦腔炎症极大的促进了脑脊液漏修补方式的开展。通过内镜可以清晰的暴露鼻腔及窦腔的顶部，使神经外科医师更好地找到脑脊液漏的区域，从而充分地进行手术治疗[21，22]。

当前经鼻内镜下治疗脑脊液漏是被广泛接受的方式，具有成功率高，较开颅手术发病率少等优点。经鼻内镜治疗脑脊液漏可以成功修补漏口，包括筛窦顶部前后和蝶窦骨折造成的脑脊液漏，具有微小的术后发病率，对于复杂的额窦后壁造成的脑脊液漏颅外手术也可成功修补。

总之，患者在外伤或颅脑手术后均存在潜在脑脊液漏风险，临床医师应对脑脊液漏保持高度警惕，虽然大多数患者经保守治疗可以治愈，但仍存在延迟性脑脊液漏和相关并发症的发生，及时进行正确的诊断及有效的治疗可以避免创伤后脑膜炎等严重并发症的发生。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.050

050200 河北省鹿泉市人民医院(崔华民)；河北医科大学第二医院神经外科(杨利军、赵彬、郑军、范振增)；河北省石家庄市第一医院(杜正伦)

杨利军，050000 河北医科大学第二医院神经外科;

E-mail:lijunyang9@gmail.com

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1002-7386(2014)02-0269-02

2013-07-22)