桡动脉感染性假性动脉瘤切除并内瘘成型术的围手术期护理

黄春丽 张雪燕 刘莲清

黄春丽:女，本科，主管护师

需要紧急血液透析或刚开始进行透析的患者不接受深静脉置管时血液透析科室通常都会采用直接动脉穿刺建立血管通路。反复在同一部位穿刺极易并发血肿进而形成假性动脉瘤，发生感染性假性动脉瘤严重的可危及患者生命。预防假性动脉瘤破裂、尽快建立内瘘通道对提高患者的生活质量和生存率是关键。笔者总结了我科围手术期护理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2008年1月～2013年12月我院收治的桡动脉感染性假性动脉瘤患者46例，男24例，女22例。年龄21～67 岁。确诊至手术时间1～17 d，同一部位穿刺透析时间8～18个月。瘤体最大7.5cm ×6 cm×5cm，最小3.5 cm×3 cm×2.5 cm。

1.2 方法 手术前常规进行护理评估及手术风险评估，做好心理护理的同时说明在手术的同时并Ⅰ期内瘘成型术的优点，46例均在瘤切除时并Ⅰ期内瘘成型术。

2 结 果

我院血透直穿致假性动脉瘤并感染行假性动脉瘤切除同时Ⅰ期行内瘘成型手术的患者46例，经精心护理干预，配合手术治疗，血流均能满足血液透析需要。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 术前心理评估 桡动脉直穿透析对于患者而言是一件极为痛苦的事，一旦形成假性动脉瘤并感染，不但带来肉体的伤害和痛苦，还会带来较大的经济负担。国内学者研究显示，患者长时间受疾病的折磨，会产生悲观、消极情绪，对手术充满恐惧、紧张等［1］。随着病程的发展反复在同一部位穿刺极易并发血肿进而形成假性动脉瘤，假性动脉瘤的增大及经济开支的加大，精神因素、经济压力两大原因加重了患者对手术治疗的恐惧心理，部分患者还产生放弃治疗拒绝手术的念头。此时进行心理干预很重要，护士是血透血液通路的直接操作者，与患者沟通有很大优越性，要耐心解释，引导患者正确认识疾病的发展过程和预后，消除其紧张和恐惧心理，取得患者的信任和合作，使之保持最佳的心理状态接受治疗和护理。同时说明手术一次麻醉完成2 个手术的特点及优势，努力使患者在瘤切除时并Ⅰ期内瘘成型术。

3.1.2 实验室检查与血液透析情况 假性动脉瘤的形成与血液透析密切相关。实验室检查结果对协助和指导护士观察判断病情并做出正确的护理诊断、护理评估极为重要，其中生化检查最为重要，如术前血肌酐水平，有无高钾血症，凝血机制是否紊乱等;血常规检查判断患者感染情况指导术前抗感染用药;对患者的凝血功能进行评估及通过询问爬楼梯及平卧时间简单评估患者心功能基本情况，凝血功能差者应小剂量或无肝素透析，心脏功能状况差时要进行适度脱水，对于重度贫血、低蛋白血症者在血液透析过程中给予纠正，将大大降低手术风险。

3.1.3 术前假性动脉瘤的护理 感染性假性动脉瘤易破裂出血危及患者生命，对于该类患者床头需备无菌棉垫、手套、弹力绷带、急救器械包等［2］，一旦发现患者出现剧痛，动脉瘤增大甚至喷射状出血并出现头昏、大汗、面色苍白等症状，应警惕动脉瘤破裂出血，立即用无菌棉垫局部覆盖，弹力绷带加压包扎或徒手局部压迫，即行术前准备急诊手术。加强健康教育，教会患者及家属基本应急技能及自救方法。

3.2 术后护理

3.2.1 并发症的观察及护理 与单纯假性动脉瘤的切除及标准内瘘手术比较，假性动脉瘤的切除并Ⅰ期内瘘成型术组织创伤较大，常见并发症有切口渗血、切口疼痛等。内瘘建立在近心端，切口进行分段加压包扎能有效减少渗血又不影响内瘘的通畅。有学者［3］认为，采用布胶布不仅粘贴性较好，可对纱布块有一定加压作用，同时具有一定伸展性，不影响患者前臂活动，用于远心端切口包扎;近心端用弹力绷带轻度加压包扎，包扎后仍可听到血管杂音为度。预防切口感染的最好方法是保持切口干燥，及时换药，必要时可用75% 酒精湿敷。

3.2.2 内瘘通畅情况的观察 切口处听诊有血管杂音或扪到血管震颤是内瘘通畅的重要指标，护士要密切观察，如出现问题要及时报告医师。一般有两种情况，血栓形成要协同医师积极处理;血管痉挛可用山莨菪碱静脉滴注，肢体术后24～48 h一般不屈肘，取伸直位，位置高于心脏水平，局部保暖，睡眠时避免侧向术侧，可有效保持内瘘的通畅。

3.3 假性动脉瘤的预防 首先要建立临时血液透析通路，深静脉置管、直接动脉穿刺是建立临时血液透析通路的方法［4］。而直接动脉穿刺极易造成假性动脉瘤，为预防损伤性假性动脉瘤的形成，首选深静脉置管建立临时血液透析通路同时尽快行标准内瘘术的方法。如必需直接穿刺护士要练好自身的基本功，一针直接穿刺成功，避免反复穿刺同一血管。因此，为提高患者的生活质量和生存率使用自体血管动静脉内瘘是安全、有效的血液通路［5］。

4 小 结

护士是透析穿刺的直接操作者，与患者沟通更为方便，应最大努力说服患者行瘤切除时并Ⅰ期内瘘成型术。众所周知，终末肾病患者每一条血透可用血管都是极为珍贵的，损伤发生，最终可导致无血管可用。在瘤切除同时行Ⅰ期内瘘成型术，既能减少患者手术次数又可做到减轻患者痛苦和经济负担，还能赢得提前1 个月的成熟内瘘使用时间，更重要的是不消耗患者血透可用静脉储备，为内瘘阻塞时还有静脉可用留创造条件。

［1］ 张金燕，喻 培.动静脉内瘘术病人的围术期护理［J］.全科护理，2012，10(12):3301.

［2］ 王金莲，余孟英.36例肢体假性动脉瘤治疗及护理体会［J］.吉林医学，2012，33(8):1695-1696.

［3］ 邓丽花，刘 祯.动静脉内瘘两种止血方法临床应用的比较［J］.护士进修杂志，2010，25(4):354-355.

［4］ 黄洁平，何建发，邓行江，等.血液透析所致假性动脉瘤的显微手术临床探讨［J］.中国中西医结合肾病杂志，2011，12(4):354-355.

［5］ 谭 君，李 红.肘部动静脉内瘘应用于血液透析存在的护理问题及对策［J］.当代护士，2012(2):97-98.