光学相干断层扫描技术检测弱视患者视网膜厚度的研究进展

张文文，赵春淮，甘玲萍，孙 林，刘 杰

光学相干断层扫描技术检测弱视患者视网膜厚度的研究进展

张文文，赵春淮，甘玲萍，孙 林，刘 杰

弱视;光学相干断层扫描技术;视网膜厚度

弱视(amblyopia)是视觉发育期内由于异常视觉经验(单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺)引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。根据异常视觉经验，将弱视分为四类:斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正性弱视和形觉剥夺性弱视。斜视的患病率是2%～4%［1］。OCT是20世纪90年代初期发展起来的一种新型非接触式、无创光学影像诊断技术，是利用眼中不同组织对光(用830 mm近红外光)的反射性不同，通过低相干性光干涉测量仪，比较反射光波和参照光波测定发射光波的延迟时间和反射强度，分别测出不同组织的结构及其距离，经计算和处理成像，获得被检测组织的断层结构。OCT对视网膜各层基本结构都能清楚显示，与已知的视网膜组织形态特征非常一致，从而使活体视网膜病变检测达到组织病理学检查水平。本文将对近几年来弱视患者的OCT表现及其机制进行综述。

1 OCT测量弱视患者视乳头周围神经纤维层厚度(Nerve fiber layer)

神经纤维层主要由神经节细胞的轴突所组成，此外还有传出纤维、Muller细胞、神经胶质细胞和视网膜血管。有报道［2］发现视乳头周围RNFLT在青光眼表现为下降，而在弱视表现为增加。Yen［3］等利用OCT检测38名弱视患者，年龄均在6～75岁，其中有20名斜视性弱视，结果显示屈光参差性弱视患者有较厚的视乳头周围视网膜神经纤维层，但在斜视性弱视患者没有。Yoon［4］等开展的31名屈光参差的远视性弱视儿童患者关于视乳头周围神经纤维层厚度的研究中也有类似的发现。赵玲［5］等对15例(30眼)单纯远视和远视散光性弱视儿童和15位正常儿童(对照组)进行OCT扫描，研究结果发现远视性弱视组和对照组视盘周围神经纤维层的平均厚度分别为(118.87±10.54)μm和(99.42±11.75)μm，两者之间的差异有统计学意义。同时Quoc［6］等发现屈光参差性弱视的成人神经纤维层厚度也有所增加。Kim［7］等对14名单眼形觉剥夺性弱视儿童和14名年龄相近的正常儿童进行OCT检查后，认为弱视眼的平均神经纤维层厚度大于对侧眼和正常对照眼的，但没有统计学意义;而弱视眼鼻侧的神经纤维层厚度同样大于对侧眼和正常对照眼，只是这种差异有明显的统计学意义。然而，Dickmann［8］等对20名斜视性弱视和20名屈光参差性弱视患者进行OCT检查，结果表明弱视眼和对侧的非弱视眼的神经纤维层厚度没有统计学意义上的差异。同时Altintas［9］等和Repka［10］等均报道弱视眼和非弱视眼的神经纤维层厚度没有明显的差别。对于弱视患者的视网膜RNFLT增加这一结果的解释，Yen［3］等假定是由于屈光不正性弱视减缓出生后神经节细胞的减少过程，从而导致视盘周围的神经纤维层厚度增厚。另一种可能的假说是老化有区别地影响正常眼和弱视眼，前者受影响更明显，在OCT上显示更薄的黄斑厚度，另有部分研究证实神经纤维层厚度会随着年龄的增加而变薄［9］。Campos［11］等同时指出弱视对老年性黄斑变性起着保护性作用。屈光度是很多研究者容易忽略的一点。Salchow［12］等曾报道过:1度的远视屈光度会导致神经纤维层厚度相应的增加1.67 μm。这就表明弱视中发现的神经纤维层厚度的不同有可能归因于屈光不正的不同，而不是弱视。具体的原因还需要进一步研究确定。大多数研究没有纠正屈光度及眼轴长度相关的眼部放大倍率错误。众所周知，OCT对视网膜厚度的测量取决于反光和每位病人的眼轴长度。这些不同会导致测量数据的不准确。以后的研究要排除3.5度以上的屈光参差，患者才没有明显的两眼间的折射和轴向长度的差异。此外，与眼轴相关的放大倍数错误也应该用Littmann公式校正。随着OCT的不断发展，不同型号的OCT对不同人种的RNFLT测量的结果虽不尽相同，但大部分研究结果提示表明弱视伴有视乳头周围RNFLT变厚的特点。

2 OCT测量弱视患者黄斑区视网膜厚度

黄斑是视网膜正对处，直径约1～3 mm，该区中央有一小凹称中心凹，是视力最敏锐处，视轴此处视网膜最薄。主要由色素上皮层、外核层和外丛状层构成。

Dickmann［8］等研究结果同时发现斜视性弱视的黄斑厚度比对侧健眼的增加5%，屈光参差性弱视和对侧健眼的黄斑厚度没有明显的差别。然而Al-Haddad［13］等对14名斜视性弱视和31名屈光参差性弱视进行SD-OCT检查，结果证实屈光参差性弱视的黄斑厚度比健侧眼明显增加，斜视性弱视的黄斑厚度和健侧没有明显差异。屈光性弱视和斜视性弱视之所以会有这样的区别，可能是因为涉及不同的通路，斜视影响视网膜中央凹成熟度的机制是不同于屈光参差的模糊图像抑制视网膜中心凹成熟度的机制。最近由于SD-OCT用于早产儿视网膜的检查，Maldonado［14］等发现一些早产儿视网膜中央凹不成熟的迹象，包括能看到中央凹中心变成一个浅坑和薄薄的一层感光层。另有研究证实在弱视眼的黄斑中心凹也有类似的表现，这在大于18岁的患者有更显著的统计学意义。因此，有学者认为视网膜中央凹不成熟可能是弱视的主要变化，不是逆行轴突退化的一种形式，有时被怀疑时需要在定量研究中测量黄斑厚度。然而Alotaibi［15］等利用OCT对93名弱视患者进行扫描，结果显示弱视眼和对侧眼的黄斑厚度的差异没有明显的统计学意义。Kim［7］等、Altintas［9］等和Park［16］等也都有类似的发现。产生以上分歧的原因，多数学者归根于所使用的OCT的种类。目前OCT分为两大类:时域OCT (TD-OCT)和频域OCT(FD-OCT)。两种OCT关于视网膜厚度的定义是不同的。TD-OCT是测量内界膜到IS/OS连接部的距离，色素上皮和外节复合体被排除在外;而FD-OCT是测量内界膜和色素上皮层的距离，此外，增强的高清单线扫描可以使黄斑区的解剖结构更加清楚，连内界膜和IS/OS连接部的结构都很清晰，同时还能减少更多的噪点。因此，不同OCT的选择，会造成研究结果的部分差异。

神经节细胞厚度主要由神经节细胞的细胞体组成，此外还有Muller细胞及神经胶质细胞和视网膜血管分支。邓宏伟［17］对12例20只先天性高度近视伴弱视的患者进行OCT检查，发现高度近视患者黄斑部位的神经节细胞厚度占视网膜厚度的比例下降，近视程度越高，所占比例越低。这可能是由于近视程度越高，视觉的剥夺程度越严重，模糊的视觉导致近视眼有效刺激不够，眼轴拉长的同时，影响了黄斑区神经节细胞的发育。

神经节细胞复合体(Ganglion cell complex，GCC)，即神经纤维层、神经节细胞层和内丛状层三层的总和。杨晓桦［18］对6～13岁的22只弱视眼和25只非弱视眼(非弱视患者)进行OCT扫描检查，发现弱视眼和非弱视眼在黄斑部位的GCC厚度并没有明显差别，二者最薄处均在黄斑中心凹区，近凹区GCC厚度均大于中心窝周GCC厚度，近凹区和中心窝周鼻侧GCC厚度均大于近凹区和中心窝周颞侧GCC厚度。此发现与眼球球形结构、黄斑部位于眼球形后极部和神经纤维的分布相吻合。Firat［19］也有类似的发现。但是，Tugcu［20］等却发现弱视眼和对侧非弱视眼的GCC厚度均比正常对照组的明显增加。目前，大多数学者还是比较倾向于前者，即弱视眼和非弱视眼在GCC厚度没有明显的差别。

神经节细胞层和内丛状层(Ganglion cell internal plexiform layer，GCIPL)，即神经节细胞层和内丛状层的总和。Kim［7］等对14名单眼形觉剥夺性弱视儿童和14名年龄相近的正常儿童进行OCT检查，同时发现GCIPL在弱视眼、对侧非弱视眼和正常儿童的健康眼三者之间均没有明显的差别。

大部分正常人的黄斑区内外节连接处均有一个小凸起。Al－Haddad［21］等利用OCT对20名斜视性弱视和25名屈光参差性弱视进行检查，发现弱视眼的黄斑区内外节连接处小凸起会60%消失或衰减，而正常眼只有29%。人们猜测这可能代表未发育的光感受器。

综上所述，虽然弱视一直以来被定义为没有发现结构异常的单眼低视力，但是随着OCT的到来，众多研究者发现弱视眼的视网膜厚度是有诸上变化的。当然部分研究结果还需在排除弱视患者年龄、弱视类型、样本量大小及对照组选择等影响因素后，进一步去研究确认。以上表现的具体机制，还需要进一步的研究发现才能得出准备的结论。为了得到更全面、更具体的结论，研究者们可以把研究对象逐步定位于每一层视网膜的结构变化，这还需要未来更大规模的临床研究。

［1］ 赵堪兴，杨培增.眼科学［M］.第8版.北京:人民卫生出版社，2013.

［2］ 李珊珊，赵静静，杨学秋，等.光学相干断层扫描仪检测近视患者视网膜厚度的研究进展［J］.宁夏医学杂志，2012，34(1):71-73.

［3］ Yen MY，Cheng CY，Wang AG.Retinal nerve fiber layer thickness inunilateral amblyopia［J］.Ophthalmol Vis Sci，2004，45(7):2224-2230.

［4］ Yoon SW，Park WH，Baek SH，et al.Thicknesses of macular retinal layer and peripapillary retinal nerve fiber layer in patients with hyperopic anisometropic amblyopia［J］.Korean J Ophthalmol，2005，19 (1):62-67.

［5］ 赵 玲.儿童远视性弱视眼视网膜神经纤维层厚度分析［J］.中国斜视与小儿眼科杂志，2013，21(2):23-26.

［6］ Quoc EB，Delepine B，Tran TH.Thickness of retinal nerve fiber layer and macular volume in children and adults with strabismic and anisometropic amblyopia［J］.J Fr Ophtalmot，2009，32(7):488-495.

［7］ Kim YW，Kim SJ，Yu YS.Spectral-domain optical coherence tomography analysis in deprivational amblyopia:a pilot study with unilat-eral pediatric cataract patients［J］.Graefe＇s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology，2013，251(12):2811-2819.

［8］ Dickmann A，Petroni S，Salerni A，et al.Unilateral amblyopia:An optical coherence tomography study［J］.Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus，2009，13(2): 148-150.

［9］ Altintas O，Yuksel N，Ozkan B，et al.Thickness of the retinal nerve fiber layer，macular thickness，andmacular volume in patients with strabismic amblyopia［J］.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2005，42 (4):216-221.

［10］Repka MX，Goldenberg-Cohen N，Edwards AR.Retinal nerve fiber layer thickness in amblyopic eyes［J］.Am J Ophthalmol，2006，142 (2):247-51.

［11］Campos EC，Schiavi C，Baldi A.Does amblyopia protect against agerelated maculopathy［J］.Int Ophthalmol，1999，22(4):193-194.

［12］Salchow DJ，Oleynikov YS，Chiang MF，et al.Retinal nerve fiber layer thickness in normal children measured with optical coherence tomography［J］.Ophthalmology，2006，113(5):786-791.

［13］Al-Haddad CE，Mollayess GMEL，Cherfan CG，et al.Retinal nerve fibre layer and macular thickness in amblyopia as measured by spectral-domain optical coherence tomography［J］.British Journal of Ophthalmology，2011，95(12):1696-1699.

［14］Maldonado RS，O'Connell RV，Sarin N，et al.Dynamics of human foveal development after premature birth［J］.Ophthalmology，2011， 118(12):2315-2325.

［15］ Alotaibi AG，Al Enazi B.Unilateral amblyopia:Optical coherence tomography findings［J］.Saudi Journal of Ophthalmology，2011，25 (4):405-409.

［16］ Park KA，Oh SY.Analysis of spectral-domain optical coherence tomography measurements in amblyopia:a pilot study［J］.British Journal of Ophthalmology，2011，95(12):1700-1706.

［17］邓宏伟，陈青山，刘春民，等.先天性高度近视弱视患者黄斑区神经节细胞厚度研究［J］.国际眼科杂志，2012，12(1):133-136.

［18］杨晓桦.6－13岁远视性弱视眼和非弱视眼黄斑部神经节细胞复合体OCT厚度值的检测［J］.湖北中医杂志，2013，35(10): 17-19.

［19］Firat PG，Ozsoy E，Demirel S，et al.Gunduz A(2013)Evaluation of peripapillary retinal nerve fiber layer，macula and ganglion cell thickness in amblyopia using spectral optical coherence tomography ［J］.Int J Ophthalmol，2013，6(1):90-94.

［20］Tugcu B，Araz-Ersan B，Kilic M，et al.The morpho-functional evaluation of retina in amblyopia［J］.Curr Eye Res，2013，38(7):802-809.

［21］Al-Haddad CE，El Mollayess GM，Mahfoud ZR，et al.Macular ultrastructural features in amblyopia using high-definition optical coherence tomography［J］.British Journal of Ophthalmology，2013，97 (3):318-322.

R777.44;R816.97

A

1008-7044(2014)06-0622-03

2014-06-16)

蚌埠医学院附属第三人民医院眼科，233000

张文文(1989－)，女，山东滕州市人，硕士研究生在读。