甲状腺前哨淋巴结示踪的手术配合

陈超萍 曹小敏

（浙江省温州市鹿城区人民医院手术室，浙江 温州325000）

纳米炭混悬注射液或亚甲蓝注射液甲状腺前哨淋巴结示踪可以在术中根据黑染淋巴结来帮助术者确定颈淋巴结清扫范围，避免不必要的淋巴结清扫和再次手术创伤，同时可以减少淋巴结复发、转移的发生[1]。SLN活检可反映区域淋巴结转移状态，使临床分期更准确，治疗更为合理，避免患者承受不必要的手术创伤及可能导致的并发症；术中能避免手术损伤未黑染组织的血供，能很好保留甲状旁腺功能[2]。我院2008年8月～2013年10月将纳米炭混悬注射液或亚甲蓝注射液应用于甲状腺前哨淋巴结示踪，得到了国内外专家的认可，现将手术配合体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者938例，其中，甲状腺乳头状癌756例，滤泡状癌97例，髓样癌39例，其他46例。

1.2 手术方法 切开皮肤，分离皮瓣，纵行切开颈白线，仔细游离甲状腺被膜，注意切忌损伤被膜，充分暴露甲状腺，用皮试针头抽取卡纳琳又名纳米炭混悬注射液（1ml；50mg）0.2ml或者亚甲蓝（2ml；20mg）0.2ml。注射纳米炭前，应分离出喉返神经并妥善保护，在针头插入甲状腺肿瘤周缘后，先回抽，如果没有回血，使针筒内形成负压，利用负压将纳米炭混悬液或者亚甲蓝注射液吸入软组织内；若外加压力将纳米炭混悬液或者亚甲蓝注射液注入组织中，可能会因为压力过大溢出而污染术野，不易找寻。约1～3min观察甲状腺周围黑染组织该黑色淋巴结即为SLN，送冰冻检查。

2 护理配合

2.1 术前访视 手术前一天，手术室巡回护士根据手术通知单到病房进行术前访视，了解患者的病情及心理状态，查对各项术前检查单是否齐全，向患者介绍手术室环境、手术过程和方法，介绍颈伸仰卧位的术前锻炼方法，讲清术中配合的注意事项，介绍前哨淋巴结（SLN）是原发肿瘤引流区域淋巴结发生转移所必经的第一站淋巴结，并以此进一步转移至远端淋巴结，前哨淋巴结是否转移对肿瘤的分期、治疗方法的选择和预后的估计都有重要作用。从而使患者明白前哨淋巴结活检的重要性和必要性，消除患者的不良心理反应。

2.2 巡回护士的配合

2.2.1 做好手术安全核查 全麻前跟手术医生、麻醉医生共同核对病人，内容包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、手术方式、知情同意情况、手术部位和标记、麻醉安全核查、检查皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者的过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、影像学资料等内容，并做好记录和签字。手术开始前再次和手术医生、麻醉医生核对患者身份（姓名、性别、年龄），手术方式、左右侧腺体。患者离开手术室前核查患者身份（姓名、性别、年龄），实际手术方式，术中用药。

2.2.2 器械准备 常规甲状腺手术准备布包，甲状腺器械包，颈仰卧位体位垫，用消毒巾对折包好头发，消毒，常规铺巾，备2-0、3-0、4-0慕丝线，电刀，吸引器连接管，电刀清洁片，超声刀，1ml注射器。根据手术通知单检测法的要求相应准备好示踪剂。

2.2.3 正确使用超声刀 超声刀属于贵重耗材，正确的使用、消毒与保管决定超声刀的使用寿命；洗手护士将一次性镜头套反折套在FCS 9刀头的手柄处并用一次性镜头套上的带子系好，露出手柄接头，递给巡回护士。安装超声刀刀头时，不能使用暴力，必须用专用扭力扳手将其卡紧，听到两次“咔、咔”声为宜；测试时，钳口必须张开，并将刀头暴露在空气中或水中，确保刀芯周围无障碍；测试和使用过程中，不允许触摸刀头，不允许触碰金属、骨骼等硬性物质；测试通过后，拉下镜头套反折部分，递踏脚板给主刀医师。在安装超声刀头时，切忌用力过猛，但又必须安装得紧密牢固。

2.3 洗手护士的配合

2.3.1 提前20min洗手上台，检查手术器械完整性和功能；和巡回护士共同清点器械、缝针及敷料；连接好超声刀头。术中及时提供准确的手术器械，暂时不用的器械要及时拿回，以免掉落地上；术中标本要跟医生核对后及时告诉巡回护士标本的名称并随手装袋；术中接触肿瘤标本的刀片及时更换，手术结束，用温蒸馏水冲洗切口 。

2.3.2 使用时超声刀应轻拿轻放，谨防碰撞 、摔落。持续工作时间不应超过10s，一般7s就要断开，再二次工作；每隔10～15min应把刀头浸在水中，激发输出并轻轻抖动，把刀头里的组织和血块冲出，以免堵塞。手术过程中不允许钳口在没有钳夹组织时激发输出；工作时绝对不允许旋转刀头。使用过程应避免导线成角，以防导线束折断。手术结束后超声刀头认真浸泡、清洗、烘干，消毒备用 。

2.3.3 术前用1ml皮试注射器抽取纳米炭混悬注射液或者亚甲蓝注射液0.2ml换41／2针头备用。

2.4 标本的管理 （1）器械护士和巡回护士要了解甲状腺前SLN活检的意义，了解甲状腺的解剖和淋巴结的分区，对不同的手术方式会有哪些标本，要有一定的了解，做到心中有数；（2）甲状腺癌颈清手术的标本数量多，送检方法也不同，要认真区分送检；（3）甲状旁腺的保管，将甲状旁腺浸泡在生理盐水中备用，避免因甲状旁腺保管不当或丢失而影响患者血钙水平。

3 讨论

有学者研究[3]亚甲蓝注射液渗透时间快，只能存在20min且有一定的局限性，操作不当，可能导致周围大面积的组织兰染，包括神经、旁腺等，鉴别困难。纳米炭混悬液具有高度的淋巴系统趋向性[4]，当其注射至局部组织时，可被巨噬细胞吞噬。由于毛细血管内皮细胞间隙为30～50nm，纳米活性炭团粒粒径平均为150nm，且毛细血管基底膜发育较完全，其基本不进入血管[5]。纳米炭检测甲状腺SLN活检，可以在术中根据黑染淋巴结组织来帮助术者确定颈淋巴结清扫范围，使VI区淋巴结清扫更加彻底，临床分期更准确，治疗更为合理，避免患者承受不必要的手术创伤及可能导致的并发症。

[1]蔡蕾，华清泉.前哨淋巴结检测在甲状腺癌中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（4）：222-224.

[2]张筱骅，郝儒田，尤捷，等.甲状腺淋巴管造影在鉴别甲状旁腺中的意义[J].温州医学院学报，2010，40（1）：31-35.

[3]严宏，陈江田，方公贤，等.亚甲蓝定位前哨淋巴结对CNO甲状腺癌分区淋巴清扫的指导意义[J].安徽医药，2009，13（7）：776-777.

[4]Yokota T，Saito T，Narushin a Y，et al.Lym ph-node staining with activated carbon CH 40：a new method for axillary lymph node dissect ion in breast cancer[J].Can J Surg，2000，43（3）：191-196.

[5]瞿欢，张亚男，陈卫东.纳米炭在乳腺癌前哨淋巴结示踪的实验研究[J].中国普通外科杂志，2010，19（5）：489-492.