痉挛性发声障碍的围手术期护理

徐菲 周励 周蓉珏

（第二军医大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，上海200433）

痉挛性发声障碍为喉肌张力障碍导致声带运动紊乱引起的发声困难，分为内收型、外展型、混合型等，临床上以内收型最为常见，主要表现为发声时声带过度内收或闭合过紧，出现发音频繁中断或者发音疲劳[1-3]。目前该病的病因不清，可能与精神创伤、情绪波动、病毒感染等有关[1-2]。临床治疗方法主要有发声训练、药物治疗、甲杓肌BOTOX注射、手术治疗等[2-4]。我科2009年10月～2012年12月共为17例内收型痉挛性发声障碍患者行支撑喉镜显微镜下双侧甲杓肌部分切除术，并对病人实施系统的围手术期护理及发声训练，取得了良好的效果。现将围手术期护理的经验总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共17例，其中，男6例，女11例，年龄23～49岁，中位年龄34岁。所有患者术前均行电子喉镜、动态喉镜及喉肌电图检查，符合内收型痉挛性发声障碍诊断标准。术后随访8～46个月，平均18.7个月。

1.2 治疗方法 所有患者均采用全麻支撑喉镜显微镜下双侧甲杓肌CO2激光部分切除术，术中将前联合至声带突的甲杓肌大部分切除，术后给予雾化吸入、消炎消肿治疗。

1.3 结果 17例患者随访8～46个月，平均18.7个月，其中11例患者声音明显改善，症状消失，6例患者有较大程度改善，完全胜任日常工作和生活；平均随访18.7个月，无1例患者复发，所有患者术后未出现手术并发症。

2 护理

2.1 术前护理 安排具有嗓音康复指导培训经验的护师担任责任护士，术前与患者充分沟通，重点了解患者的心理状态，有针对性的进行心理疏导。通过讲解喉部解剖、嗓音生理、发病原因等，提高病人对该病的认识，减轻恐惧心理；讲解手术原理、手术方法以及相同病例的治疗过程和治疗效果，减轻患者的焦虑情绪，增强其对与疾病治疗的信心，使其能够更好的配合治疗，提高手术疗效。

2.2 术中护理

2.2.1 麻醉与手术体位 诱导麻醉采用静脉给药，行气管插管。取仰卧位，头部固定。为在发生手术意外时及时配合抢救，需使氧气和负压吸引装置时刻处于备用状态。

2.2.2 加强观察 手术全过程中必须严密观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及出血情况，保持呼吸道通畅，发现病情变化，及时处理，保持手术顺利及患者的安全。术中应准确计算出血量，控制液体的输入量，防止输液量不足引起的血容量不足，或过量输液引起的心力衰竭。

2.2.3 仪器的使用和维护 良好的图像显示及熟练的护理配合是手术成功的关键，手术室护士用熟练掌握仪器的使用、调试方法及操作程序，合理安排术中仪器的放置位置及角度，整个手术过程中显微镜需仔细维护，严格按照操作规程执行。术后严格按技术规范消毒、灭菌。专人保管，定期保养，使仪器时刻处于备用状态。

2.3 术后护理

2.3.1 气道护理 喉手术最为严重的并发症是喉梗阻，引起窒息[5]。我们采取积极的护理措施，严防并发症的发生。护理措施主要包括：（1）术后6h内嘱病人去枕平卧位，头偏向一侧，6h后半卧位，以利于呼吸；（2）床旁备气管切开包，负压吸引器，发生严重喉梗阻时行气管切开术；（3）自术后第2天给予超声雾化吸入，用生理盐水10ml加庆大霉素8万U、地塞米松5mg等药物抗炎、消肿治疗；（4）嘱咐患者尽量减少用嗓，前3d严格噤声，以减少对喉部黏膜及创面的刺激，减轻水肿；（5）对患者进行术后宣教，介绍术后疾病恢复的过程，早期可能会出现气息声、发音漏气等情况，随着病情的恢复，发音会逐步改善，增加患者康复的信心。

2.3.2 发声训练 通过指导患者进行正确的发声训练，主要通过指导患者进行胸腹式联合呼吸训练、肌肉松弛练习、呼吸节律调节等来降低发声时喉部肌肉的张力，使其掌握正确的发声方法和技巧，进一步巩固手术疗效，可有效防止术后的复发。

2.4 出院指导 嘱病人注意保暖，避免感冒，预防上呼吸道感染；饮食上注意合理膳食，清淡为主，忌烟酒、辛辣食物刺激，多饮水，不宜吃冷饮及冷食。重视嗓音训练，避免过度用嗓。一旦出现持续性声音嘶哑、咽喉痛，应及时诊治；女性月经期应注意声带休息。出院后病人还要限制发声2周左右。按照医嘱定期门诊复诊。

3 讨论

痉挛性发声障碍是一种散发的、罕见的、发病机制不清的神经障碍类疾病，主要累及喉内肌，导致患者出现显著的言语性发声中断和震颤症状，影响言语性发声活动。痉挛性发声障碍发病率低，仅为十万分之一，多发于女性。目前痉挛性发声障碍的治疗方法主要包括：嗓音训练、心理治疗、肉毒素注射、手术治疗等。嗓音训练及心理治疗并不能明显改善患者的发声质量和生活质量，目前已很少单独应用；肉毒素注射术虽然操作简单、方便，但缺点是疗效一般只能持续3～4个月，需再次注射。甲杓肌CO2激光切除术效果确切、持久，操作较为简便，但对术者的经验要求较高[3]。我科为全国嗓音医学中心，在喉嗓音疾病的诊疗、术后护理、嗓音训练等方面具有丰富的经验。围手术期的精心护理为手术顺利进行和手术的治疗效果提供了有力的保障。

[1]黄永望，傅德慧.痉挛性发声障碍发病机制研究及治疗新进展[J].听力学及言语疾病杂志，2013，21（1）：7-11.

[2]徐洁洁.痉挛性发声障碍病因及治疗概述[J].听力学及言语疾病杂志，2012，20（6）：521-522.

[3]徐文，韩德民，侯丽珍，等.痉挛性发音障碍诊断及治疗的研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2005，40（4）：253-257.

[4]周涛，雷培香，屈季宁，等.心理疗法并呼吸训练治疗痉挛性发声障碍[J].中国临床康复，2005，19（12）：224-225.

[5]刘翠兰，江琳艳.自体筋膜移植填充声带沟围手术期护理[J].实用医学杂志，2012，28（7）：1201-1202.