孙氏手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层术后呼吸道的管理

李纯 梁钰 汪慧

（南京医科大学附属南京医院重症医学科，江苏 南京210006）

急性Stanford A型主动脉夹层是指夹层从主动脉近端开始，侵犯到弓部与降主动脉，病变范围广泛且影响重要脏器的血供，是进展迅速、病情凶险的心脏大血管疾病。手术是唯一有效手段但手术方式的选择一直存在争论[1]。2003年，孙立忠等改进了部分支架象鼻术，将象鼻整体“骨骼化”，即全支架人工血管象鼻技术，采用主动脉弓部替换加象鼻支架手术（孙氏手术）治疗急性Stanford A型主动脉夹层，治疗效果明显提高，再手术率降低，假腔闭合率提高[1]。而主动脉弓部是全身各脏器供血的中枢，手术必须在深低温停循环下进行。随着体外循环时间延长，补体激活和炎性因子释放增多[2]，导致肺微血管通透性增加，造成急性肺损伤，出现低氧血症，成为急性Stanford A型主动脉夹层术后的常见并发症。2008年1月～2012年12月我院共对93例急性Stanford A型主动脉夹层患者施行孙氏手术，术后恢复良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者93例，其中，男74例，女19例，年龄26～79岁，平均49.2岁。81例患者合并原发性高血压病，其中主动脉瓣关闭不全31例，冠状动脉受累或合并冠心病9例，合并马方综合征或弓部动脉瘤23例，肾功能不全4例，偏瘫2例，轻瘫3例，长期吸烟史65例。术前出现急性左心衰竭8例，其中5例行气管插管辅助呼吸。所有病例均经心脏超声和胸部增强CT检查明确诊断。

1.2 治疗方法 本组行升主动脉替换加孙氏手术37例，主动脉瓣成形加孙氏手术23例，主动脉瓣置换、升主动脉替换加孙氏手术18例，主动脉根部替换（Bentall术）加孙氏手术15例。体外循环（247.2±68.5）min，选择性脑灌注（37.8±10.4）min，胸腔引流液（890±520）ml。

1.3 结果 手术痊愈出院87例，死亡6例（6.45%）。术后并发低氧血症38例，经机械通气治疗和规范细致的呼吸道管理，均顺利脱离呼吸机，痊愈出院。术后平均机械通气时间（26.5±9.6）h，平均ICU停留时间（76.5±8.5）h。

2 护理

2.1 机械通气的护理

2.1.1 人工气道的固定 （1）患者返回ICU后重新使用胶布、扁带妥善固定气管插管，并放置牙垫，防止病人躁动时咬闭气管插管。每班记录并交接气管插管深度。本组有13例患者因短期不能脱离呼吸机，于7d后行经皮扩张气管切开术，气管切开套管用扁带固定，松紧以容纳一指为宜；胶布、扁带常规每日更换两次，如遇潮湿、污染及时更换；（2）每班使用气囊内压测压表测量人工气道囊内压并记录，同时在口腔护理、吸痰、鼻饲等操作前后及时测量，维持气囊内压在25～30cmH2O。

2.1.2 应用呼吸机期间的监护 （1）在呼吸机治疗期间，密切观察记录呼吸机各项参数，配合医生根据血气分析结果动态调整呼吸机模式及参数。本组病人体外循环时间明显长于其他心脏直视手术，有38例病人并发低氧血症（PaO2／FiO2≤200）。术后常规使用SIMV＋PSV模式，设置呼吸末正压（PEEP）5～10cmH2O，以改善氧合，不急于停机拔管，在病人完全清醒能够配合，肺部无明显炎症，血气分析满意的情况下方考虑撤离呼吸机；（2）当出现呼吸机报警时，要及时正确分析并处理，如发生病人躁动剧烈，与呼吸机拮抗，按医嘱给予丙泊酚、吗啡、右美托咪定等镇静、镇痛类药物，减少不必要的氧耗量；（3）精细化液体管理，每小时记录评估出入量，适当维持液体负平衡，防止心肺负荷过重。

2.1.3 保持呼吸道通畅 （1）本组患者均使用呼吸机恒温湿化装置，湿化液为灭菌注射用水，温度控制在32～37℃，使相对湿度达到维持纤毛正常摆动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物粘稠和排出障碍；（2）由于气管冲洗法一次气道给药量大，不利于维持术后循环稳定，本组患者未常规使用气道内滴入湿化液稀释痰液；（3）正确判断吸痰时机，听诊两肺呼吸音，当出现痰鸣音、患者呛咳、气道压力高、SPO2下降、神志清醒的患者诉有痰时，及时吸痰，吸痰前后均给予100%纯氧吸入，增加氧储备。因吸痰操作易造成患者心率、血压大幅波动，结合病人情况，吸痰前预见性准备镇静、降压药物，必要时给予干预措施，吸痰过程中密切观察，如出现血流动力学不平稳或病人不能耐受，立即停止；（4）采用密闭式吸痰管，严格无菌操作，保证吸痰质量，同时密切观察痰量及性状，必要时留取痰培养。

2.1.4 预防呼吸道感染 （1）在患者病情允许情况下，均采取床头抬高≥30°，防止胃内容物返流；（2）13例经皮扩张气管切开患者均使用可冲洗气管切开套管，持续声门下吸引，吸引压力维持在80～100mmHg，并使用生理盐水5ml每2h囊上冲洗一次，每日观察记录囊上吸引量，防止口咽部定植菌向下呼吸道迁移；（3）每周更换一次呼吸机管路，如遇管道被污染，及时更换；（4）重视对气管插管患者的口腔护理，根据口腔pH值选择合适的口腔护理溶液，每4～6h一次。操作时两人配合，吸净口鼻腔分泌物后一人固定气管插管，另一人先使用棉球擦洗，再交替从一侧口腔注入生理盐水，另一侧吸出，直至口腔清洁；（5）主动脉夹层患者机械通气期间常需应用镇静药物，处于被动体位，需加强肺部体疗，协助患者左右侧交替翻身，手指并拢，掌心凹成杯状，使用腕部力量力度适中进行叩背，肺部体疗过程应密切观察患者生命体征，防止造成心率、血压大幅波动。

2.1.5 掌握撤机指征 （1）患者完全清醒，可按指令活动，肌力良好；（2）自主呼吸平稳，血气分析、胸片满意；（3）血流动力学平稳，血管活性药用量合适。

2.2 拔除气管插管后的护理

2.2.1 拔除气管插管后取半卧位，观察拔管后反应，对PaO2＜80mmHg者使用面罩吸氧10L／min，听诊两肺呼吸音，拔管后1～2h复查血气分析，使用生理盐水5ml加氨溴索30mg雾化吸入，每6～8h一次，雾化吸入时鼓励患者深呼吸，将雾化液吸入支气管及肺泡，以利于稀释痰液。

2.2.2 运用通俗易懂的语言向患者宣教术后主动有效深呼吸、咳嗽排痰的重要性，咳嗽时不宜过于剧烈，指导患者咳嗽时双手将抱枕按压于胸骨正中，可保护伤口、减轻疼痛，促使有效排痰。示范肺功能锻炼仪的使用方法，指导患者每日锻炼不少于4次，记录数值，利于循序渐进增加肺活量。

2.2.3 做好疼痛管理，运用NRS评分法进行疼痛评分，遵医嘱及时给予镇痛治疗，防止伤口疼痛影响呼吸与主动排痰。

2.3 使用无创通气的护理 本组32例患者拔除气管插管后出现急性呼吸功能不全，使用无创呼吸机序贯通气，选择S／T模式，FiO240%～60%，IPAP 10～20cmH2O，EPAP 4～8cmH2O，监测潮气量、呼吸频率、血氧饱和度变化，根据血气结果调节呼吸机参数，病情稳定后，逐步降低吸气压力，顺利撤机。

3 小结

低氧血症是急性Stanford A型主动脉夹层术后的常见并发症，手术治疗主动脉夹层动脉瘤难度大，体外循环管理复杂，对患者的心肺功能产生严重的影响。在DHCA下行主动脉弓替换术，对术后的护理工作提出了更高的要求，通过规范细致的呼吸道管理，能有效预防呼吸系统并发症发生，缩短住院时间，提高护理质量。

[1]陈鑫，黄福华，徐明，等.孙氏手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28（6）：333-339.

[2]Hsing CH，Hsieh MY，Chen WY，et al.Induction of inter Leukin-19 and interleukin-22after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg，2006，81（6）：2196-2201.