连续多批次大面积烧伤患者救治体会

王 鹏，黄 勇，林立新，王学明

成批烧伤是指同一时间和致伤原因引起的多人次烧伤，多因突发性事故在不可预知的情况下引起，现场常混乱，大批烧伤患者聚集滞留，常错过最佳抢救时机，对后续治疗也增大了难度［1］。而多批烧伤是指不同时间多批次多人烧伤，但在一个相对较短的时间段集中收治多批烧伤病人，病人相对更加集中、数量多、致伤原因不一、伤情复杂、时间跨度长、人力物力及技术力量短缺，易贻误抢救时机，救治难度更进一步加大。我院先后收治4批次27例大面积烧伤患者，由于组织指挥有力，救治及时，27例患者全部救治成功，取得了良好的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者共4批次，其中，男19例、女8例。年龄6～58岁，平均(34.5±8.2))岁，除1例儿童外均为青壮年成人患者。烧伤面积22% ～95%，平均(57.3±15.8)%，其中 ＜30%1例，30% ～50%9例，51% ～70%11例，＞70%6例。烧伤原因:鞭炮火药爆燃致伤1批9例，水泥窑喷窑致伤1批6例，天燃气泄漏爆燃致伤1批5例，厂房失火致伤1批7例。27例患者中，伴有中、重度呼吸道吸入性损伤11例，软组织挫裂伤8例，双手深度烧伤15例(计26只手)，除2例患者分别伴有原发性高血压及糖尿病史外，所有患者无严重基础性疾病，所有患者均于伤后2 h就诊并接受液体复苏治疗。

1.2 治疗方法 (1)确保呼吸道、静脉通道、尿道畅通。①呼吸道畅通:对有中重度呼吸道吸入性损伤或疑似损伤患者尽早行气管切开术，对有面颈部深度烧伤的患者也做预防性气管切开以维持通气功能，用0.9%氯化钠溶液100 ml加α-糜蛋白酶50U、庆大霉素8万U、氨茶碱0.125 g，通过输液泵持续向气管内滴入(4～8滴/min)以保持气道湿化，促进痰液排出，对气道行雾化吸入湿化液，1次/4 h，每次15 min。②静脉通道畅通:大面积烧伤患者易发生休克，也是其常见和主要的死亡原因之一，因此，尽早尽快建立静脉通道是成批烧伤早期救治的关健，对特重烧伤患者需建立2条静脉通道。由于多批次成批烧伤患者，其致伤原因和病情轻重不尽相同，伤后处理和个体间也存在差异，我院对不同批次18例特重烧伤患者，采取“个体化液体复苏”原则，即在原烧伤补液公式的基础上［2］，根据每例患者的伤情及对液体复苏治疗的反应情况，及时调整补液成分和速度，以达到最佳复苏效果。③尿道畅通:休克期尿量是观测复苏效果的最简便直观指标，通过对尿量的观察、及时指导调整输液速度，使患者休克期度过更加平稳。严重烧伤患者尿量应维持在60～120 ml/h。(2)以“四早”(即早期气管切开、早期充分液体复苏、早期切削痂植皮和早期胃肠道营养)为核心内容，采用综合治疗［3］。除早期气管切开和充分液体复苏外，应尽早切削痂植皮和早期胃肠道营养。①早期切削痂植皮:在患者血流动力学相对稳定、全身情况相对平稳的状态下，从休克期开始至伤后2周内有计划地进行切(削)痂植皮术。因多批病人混杂，病人多，受伤时间和伤情不一，根据病情轻重缓急和每名患者创面部位深度的不同，统筹安排，有序工作，制订个体化手术方案，以最快的速度在最短时间内处理四肢大部分深度创面，使患者伤情变化得到了有效控制。手术方式采取切削痂相结合、自体微粒皮加异体皮植皮相结合，在皮源相对丰富的情况下，手及关节功能部位的创面以自体中厚皮进行植皮，以最大限度减少残疾、恢复功能。23例患者手术总次数为78次，其中手背、关节部位及面颈部手术达61次，占总手术次数的78.2%。②早期胃肠道营养支持治疗:严重烧伤患者，伤后当天即可进少量流质饮食，第1天饮食量不超过800 ml，伤后第2天起可根据患者耐受情况逐渐增加饮食量。由于此类烧伤患者大量创面裸露、消耗增加，除重视患者口服饮食质量外，还特别加强患者静脉营养支持疗法。对严重患者休克期过后3周内常规给予新鲜血浆、复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等组成“全合一”静脉营养液，也可同时给予浓缩红细胞、20%白蛋白等。(3)烧伤感染的防治:严重烧伤患者机体免疫力低下，易发生感染，应早期应用高档抗生素。我科应用头孢他啶2.0 g，3次/d，休克期过后因进入水肿回吸收期，全身性感染的可能加大，改用亚胺培南0.5 g，3次/d，静点持续约10 d。患者在完成了大手术和度过了水肿回收期，病情趋于平稳，停用抗生素。此后除围手术期外，一般不再用抗生素。(4)预防应激性溃疡:烧伤患者入院后即常规用甲氰米呱1.6 g/d和氢氧化铝凝胶15～20 ml，3次/d，以抑制胃酸分泌和保护胃黏膜。采用早期进食也可以维护胃肠道功能。

2 结果

经过2～4个月治疗，本组27例患者全部救治成功，手、面部、关节功能部位创面得到较好的修复，功能及外观恢复较满意，其中23例患者需手术切痂植皮，占患者总数85.2%。通过早期分次切痂植皮、后期功能锻炼及瘢痕综合治疗，23例患者创面愈合良好，关节部位功能恢复良好。3例面颈部III度烧伤患者，面颈部焦痂多采用换药溶痂后大张分区植皮，术后瘢痕增生较轻，减轻患者容貌损毁程度，有助于患者出院后的工作和生活。本组患者未发生应激性溃疡大出血及其他严重并发症。

3 讨论

多批次烧伤与成批烧伤和散发烧伤病例有显著的不同，除具有成批烧伤患者的特点外，多批烧伤受伤人数更为众多，受伤原因不同，受伤时间不一，给医院的正常救治和组织管理带来严峻挑战。除具有成批烧伤患者多具有的延迟复苏病史、容易出现多脏器功能损害等并发症外［4］，多批烧伤的救治工作更需要大量的人、财、物力资源，往往是一批患者还未完成急救工作，下一批患者又已到来。因此，出色的指挥协调工作是保障抢救成功的基础［5］。自第一批烧伤患者入院开始，我院成立了抢救治疗领导小组，组织协调相关科室的救治工作，同时成立治疗小组，由副主任医师以上人员担任组长，集中技术骨干力量，职责清晰，分工明确，及时发现病情变化，随时调整治疗措施，有预见性地进行器官功能支持和保护，有计划地及时封闭创面，是本次多批危重烧伤患者救治取得成功的关键。

大面积烧伤休克期补液公式很多，但每一位患者的个体情况都有所差异，通过公式计算出的液体量可能不适应患者的病情变化，在临床应用中、我科坚持“个体化液体复苏”原则［6］。根据临床病情变化和各项指标的观察随时调整补液速度和补液量，要考虑延迟复苏的可能性、晶胶体的输入、Ⅲ度烧伤面积的大小等因素，还要考虑吸入性损伤和气管切开情况等，复苏过程中根据每个患者对治疗反应情况及时调整液体复苏计划。单位时间排尿量可较敏感地反映肾脏的血液灌流情况，因其简便、无创，对成批烧伤特别是多批烧伤患者是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的重要依据和指标。本组患者休克期病情稳定，尿量维持在60 ml/h以上，这说明早期及时、充分的补液能够使患者平稳度过休克期。

多批次烧伤患者入院时由于人员集中又分多批次，专业医护人员在治疗上容易显得人手不足，特别是在相对较短的时间段有多批烧伤患者需待救治，早期需要用大量的精力与时间解决危及患者生命的病症，而尽快覆盖创面是最终解决问题的关键。随着医疗技术进步和医疗条件的改善，大面积烧伤患者救治的成功率日益提高，但很多医生认为能修复创面、保命就行，而没有认识到功能部位修复的重要性，这可能给患者日后的生活质量带来很大影响。事实上对多批烧伤患者在抢救生命的同时，要有恢复关节功能的理念，有计划有步骤，采用恰当的方法，可以使功能部位创面得到很好的修复，使患者以后的生活质量得到很大的提高。

在多批次烧伤救治过程中对中重度吸入性损伤应适当放宽气管切开指征，对没有明显吸入性损伤但有面颈部深度烧伤的患者也应做预防性气管切开。多批次烧伤由于患者量大，医护人员人手不足，稍有疏忽就有可能酿成大错，再者气管切开也是其他治疗的前提，为下一步的手术提供了安全保障。治疗过程中应注意各脏器功能保护，预防各种并发症的发生。本组患者伴有中重度吸入性损伤或面颈部深度烧伤患者全部行气管切开，为后期治疗打下了良好基础。

［1］ 郭振荣.提高成批烧伤的救治水平［J］.中华整形烧伤外科杂志，1999，15(3):245-246.

［2］ 盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗与康复学［M］.北京:科学出版社，2000:65-66.

［3］ 郑庆亦，蔡少甫，陈锦河，等.应用“四早”方案提高成批烧伤的救治水平［J］.中华整形烧伤外科杂志，1999，15(4):247-249.

［4］ 柴家科，盛志勇，杨红明，等.两批危重烧伤患者转入院后的早期救治体会［J］.解放军医学杂志，2005，30(2):117.

［5］ Tekin A，Namias N，O'Keeffe T，et al.A burn mass casualty event due to boiler room explosion on a cruise ship:preparedness and outcomes［J］.Am Surg，2005，71(3):210-215.

［6］ 葛绳德.我国烧伤休克的回顾与展望［J］.中华烧伤杂志，2000，16(4):261-264.