小儿恙虫病合并噬血细胞综合征的早期识别与护理

张小鸥，缪大宏，何时军

（温州医科大学附属育英儿童医院 急诊科，浙江 温州 325027）

恙虫病是经恙螨传播的由东方立克次体引起的一种自然疫源性疾病，呈地区性分布[1]。恙虫病轻重不一，从无症状、病症轻微，到多器官衰竭，甚至死亡[2]。重症恙虫病常并发间质性肺炎或呼吸困难、肾衰竭、伴意识改变的脑膜脑炎、休克、心肌炎、消化道出血、噬血细胞综合征[3]。恙虫病一旦并发噬血细胞综合征，病死率将大幅上升。恙虫病的误诊率可达71%[4]，重者病死率达60%[5]。恙虫病误诊率一直居高不下，而小儿恙虫病合并噬血细胞综合征的早期识别尤为困难。皮肤焦痂或溃疡是早期诊断的重要依据，但由于焦痂不痛不痒，隐蔽性强，不易被发现，医护人员如何早期识别和护理干预小儿恙虫病合并噬血细胞综合征值得临床深入探讨，我院2005年2月—2012年8月，收治了16例恙虫病合并噬血细胞综合征患儿，现将早期识别和护理经验总结报道如下。

1 临床资料

16例患儿中女8例，男8例，其中2008年前入院5例，均来自疫区，发病年龄1～10岁，其中5例误诊患儿，入院后均迅速进展为多脏器功能衰竭，4例死亡，1例存活，均先后或联合应用多种广谱抗菌药物和其它药物。11例正确诊断患儿，入院后没有进展为多脏器功能衰竭，均治愈，其中7例选择氯霉素治疗，3例选择阿奇霉素治疗，1例先后应用阿奇霉素和氯霉素治疗。16例患儿均并发噬血细胞综合征，其中应用甲强龙3例，地塞米松9例，并发呼吸困难10例，其中机械通气3例。

2 早期识别

观察本组16例患儿发现热程越长，损害的脏器越多，症状也越重，损害的程度也越深。恙虫病严重并发症包括脑炎、间质性肺炎、急性呼吸窘迫综合症、弥散性血管内凝血、噬血细胞综合征、心肌炎和心包炎等[6]。一旦恙虫病出现并发症，进展至严重恙虫病，病死率将大幅上升[7]。恙虫病出现并发症，则更容易误诊，部分医务人员对恙虫病临床表现的复杂性认识不足，被某一系统突出症状、体征所迷惑而轻率下诊断导致误诊。发现皮肤焦痂或溃疡，是恙虫病，尤其病情复杂的恙虫病合并噬血细胞综合征早期诊断的重要依据，因此，仔细的护理观察与护理体检及时发现焦痂为早期诊断提供重要线索。焦痂是诊断恙虫病最重要的临床表现。我科强调凡来自疫区不明原因的发热患者入院，尤其在恙虫病的高发季节夏秋季,有皮疹、血小板降低、肝功能损害或伴有低蛋白血症，肝、脾、淋巴结肿大，影像检查存在肺部感染或伴有胸腔积液等，应高度怀疑是恙虫病合并噬血细胞综合征，反复仔细询问病史与野外活动史，接诊护士在评估患者病情同时,特别仔细寻找皮肤焦痂或溃疡，尤其是隐蔽部位如发际、腋窝、腹股沟、外生殖器等。一旦发现及时告知医生，有效避免误诊致患者发生多脏器功能衰竭而死亡。本组患儿均有特征性焦痂或溃疡，但由于焦痂隐蔽性强，若体检不仔细，不易被发现，导致漏诊。本组2例患儿，入院时接诊护士和主管医师均对其做了全身皮肤检查，未发现焦痂，在给患儿进行静脉穿刺和腹股沟采血时发现焦痂2个，分别在右前臂内侧上方和左腹股沟处，因此明确了诊断。本组1例患儿精神差、血小板下降迅速，高度怀疑严重恙虫病，但入院后主管医师、护士多次检查了皮肤情况，未发现异常，仍按噬血细胞综合征治疗,体温高热不退,病情进展迅速，责任护士再次仔细寻找皮肤焦痂,在患儿右肩胛下方处找到了黄豆大小焦痂，明确诊断，应用氯霉素后第2天体温降至正常，病情得以控制。典型焦痂为中心黑痂，周围红晕，其边缘皮肤稍隆起。但部分的患儿无黑痂，常见于潮湿部位，如会阴和腋窝常表现为溃疡，易误诊和疏忽，本组1例患儿误诊为重症肺炎，病情难以控制，护士在进行口腔护理时发现在面部嘴角处有1个1.5 mm直径的溃疡面,科室讨论后,考虑恙虫病合并噬血细胞综合征，经相关检查后，纠正诊断，也有效控制了病情。本组5例患儿是护士发现焦痂，为诊断提供了重要的依据，从而迅速控制病情进展。可见,认真、仔细的护理观察与护理体检,及时找到焦痂，在恙虫病的早期识别中具有重要价值。

3 护理

3.1 焦痂、溃疡护理 本组患儿焦痂主要分布在腋窝、腰部、后臀部、腹股沟、大腿部。焦痂的护理强调充分暴露，保持干燥、清洁，嘱患儿勿用手搔抓，勿强行撕脱焦痂皮，让其自行脱落即可。溃疡部位多在汗腺发达处，由于发病季节多见于7～11月，天气闷热，患儿皮肤出汗多，不利于愈合，指导患儿改穿无袖宽松棉质上衣与内裤，适当使用空调，降低环境温度，每日开窗通风3次，保持室内空气流通。注意保持溃疡部位的清洁，溃疡面每日用0.5%碘伏外涂后充分暴露，保持干燥，本组患儿焦痂、溃疡均愈合良好，未发生继发感染。

3.2 并发噬血细胞综合征护理

3.2.1 预防出血的护理 恙虫病并发噬血细胞综合征大部分病情急、发展快，急性期病死率高，主要死亡原因为出血、感染、多器官功能衰竭和弥散性血管内凝血[8]。本组患儿均出现血小板急剧降低，3例患儿皮肤出现出血点，1例患儿出现球结膜出血，1例患儿发生鼻衄。患儿出现出血症状时及时报告医生，予止血药处理，发生鼻衄时，予1‰肾上腺素棉球填塞及局部冷敷止血。恙虫病并发噬血细胞综合征患儿急性期病情变化快,除观察出血征象外，还需密切监测血常规、凝血5项、生化及血培养等检查项目。交接班除详细交接病情外,需准确汇报患儿血生化检验结果。急性期患儿避免剧烈哭闹，防止发生颅内出血，让患儿母亲作为陪护，提供心理支持。卧床制动，做好安全防护，防跌倒、坠床，禁食坚硬食物。所有护理操作动作轻柔，避免诱发或加重出血。急性期时尽量避免有创操作，为患儿采血时尽量集中采集，避免在股动脉、股静脉、颈外静脉等大血管处采血，以防发生血肿；本组2例患儿门诊检验时，曾在股静脉采血，采血后按压10 min以上，次日采血部位出现1个3 cm×3 cm大小血肿。我科采用集中静脉留置针采血法采血[9]，将多项检验集中一起采血，采血后留置输液，可有效避免血肿发生的危险，减少多次穿刺给患儿带来的痛苦，并有效地保护了静脉。注意在留置针穿刺时捆扎止血带勿过紧、时间过长。患儿高热时不宜用布洛芬口服降温，禁止采用酒精、温水擦浴等方式降温，以免引起皮下出血或加重病情。本组予降温贴进行额部、血管大动脉处冷敷或使用冰枕等方法降温，均能到达理想的降温结果。

3.2.2 加强呼吸道管理 恙虫病并发噬血细胞综合征累及肺部是恙虫病致死的主要原因之一。本组10例患儿出现呼吸困难，并发低氧血症。因此，在护理过程中必须严密观察病情变化，加强呼吸道管理，注意患者有气促、发绀、呼吸困难等症状。密切关注血氧饱和度监测、动脉血气分析及胸片动态变化。呼吸急促时立即给氧；控制好输液速度，防止出现肺水肿。发现痰液颜色变黄、痰液增多,予定时翻身、叩背，按医嘱进行雾化、吸痰等处理。掌握正确的吸痰时机，吸痰原则为低压、短时、按需吸痰，维持一定氧饱和度，切勿强求吸净，以免使患儿缺氧加重，减少对气管黏膜的机械刺激，预防出血。本组呼吸困难仍进一步加剧，血气分析提示低氧血症，需争分夺秒进行抢救，予抬高患儿头肩部15～30°，保持中立位，开放气道，给予高流量头罩吸氧，若仍不能解决缺氧问题，予早期气管插管，呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症[10]；备好各类急救用品。本组10例恙虫病并发噬血细胞综合征引起低氧血症患儿采取上述措施干预，及时纠了正低氧血症，缓解呼吸困难，仅3例气管插管应用呼吸机，2例头罩吸氧，5例改良鼻导管吸氧。

[1]张 云,吴光华,邓小昭,等.东南沿海地区地理景观与恙虫病流行特征关系[J].中国公共卫生,2010,26(2):174-175.

[2]Sonthayanon P,Chierakul W,Wuthiekanun V,et al.Association of High Orientia Tsutsugamushi DNA Loads with Disease of Greater Severity in Adults with Scrub Typhus[J].J Clin Microbiol,2009,47(2):430-434.

[3]Kim D M,Kim S W,Choi S H,et al.Clinical and Laboratory Findings Associated with Severe Scrub Typhus[J].BMC Infect Dis,2010,30(10):108.

[4]廖云珍,叶晓光,罗润齐.恙虫病误诊原因分析[J].广东医学,2010,31(4):488-489.

[5]Groves M G,Harrington K S.Handbook of Zoonoses[M].2nd ed.Boca Raton,FL:CRC Press,2010：463-474.

[6]Chrispal A,Boorugu H,Gopinath K G,et al.Scrub Typhus:an Unrecognized Threat in South India-clinical Profile and Predictors of Mortality[J].Trop Doct,2010,40(3):129-133.

[7]Lee C S,Hwang J H,Lee H B,et al.Risk Factors Leading to Fatal Outcome in Scrub Typhus Patients[J].Am J Trop Med Hyg,2009,81(3):484-488.

[8]任红波,邹 萍.噬血细胞综合征临床分析[J].临床血液学杂志,2005,18(2):1158.

[9]周 霞,高红梅,周 艳.静脉留置针在小儿生长激素测定血标本采集中的应用[J].解放军护理杂志,2006,23(2):89-90.

[10]吴其珍,郑日真.86例恙虫病患者的临床特点及护理[J].内科,2010,5(1):99-100.