介入下胃造瘘术的研究进展

王赛博(综述),曹 军(审校)

(上海市徐汇区大华医院介入肿瘤科,上海 200237)

通常在严重的疾病干扰下，患者需要进行营养支持来减轻肝脏损伤，加速伤口愈合，提高免疫功能，减少感染发生，改善预后等方面都大大优于禁食。营养支持基本原则之一是在考虑胃肠功能健全的情况下，尽量做到肠道完整，促进胃肠消化道血流供应，因此首选肠内营养。而在肠内营养中，鼻饲的方法只适用于短期肠内营养，长时间使用会引起鼻炎、食管反流、窒息等缺点[1]，另外在插管操作过程中容易引起食管或肺穿孔[2]。若是需要长期营养支持，常采用胃造瘘术，十二指肠造口术，空肠造口术。该文对胃造瘘术进行综述。

1 经皮内镜胃造瘘术和经皮影像下胃造瘘术常见适应证和禁忌证

胃造瘘术目前常用的手段有外科手术胃造瘘术、经皮内镜胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)，经皮影像下胃造瘘术(pereutaneous radiologic gaslrostomy,PRG)三种，其中外科手术常见的有活瓣管式胃造瘘术、荷包式胃造瘘术等，其有增加麻醉以及腹腔镜引起的并发症的风险，而PEG与PRG可以减少手术创伤，经济实惠，安全快捷，两者均属于介入下胃造瘘术，目前已广泛应用于临床。其适应证、禁忌证及并发症见表1。

表1 介入下胃造瘘术的适应证、禁忌证以及并发症[3-7]

2 PEG

PEG 1980年由Gauderer首次发明并应用，目前改进的PEG方法包括Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法和Russell插入(introducer)法。其中应用最广泛的是pull法[8-10]。

2.1Pull法 Pull法具体手术操作方法：患者术前禁食8 h并用覆盖G细菌的抗生素处理。用手指按压确定PEG的最佳位置，再次在胃镜下证实手术范围，但是目前也有研究认为用内镜再次确定没有必要[11]。患者取左侧卧位，注入气体使胃部膨胀，用“safe tract”法进行胃腔穿刺通路的判断，用装有液体并同时给予负压的针在定位处进行穿刺，若刺针进入胃腔同时有气体进入针筒，则说明通路安全；若未进入胃腔时就有气体在穿刺针里出现，那么可能穿到位于腹壁的肠管，应该另选一个穿刺位点。在局部麻醉处理后，切开皮肤0.5～1.0 cm，将带套管的穿刺针垂直穿入胃内，退出针芯，将导丝沿外套管送入胃内。通过内镜活检钳住导丝，连同胃镜一起退出口腔外。值得一提的是，针对大咽囊而食管狭窄的患者，在采用pull法的时候，导丝的一端有可能会卡在咽囊处，从而使活检钳无法夹出[12]。将PEG造瘘管与导丝相连，导丝自腹壁拉出，造瘘管沿口腔、食管进入胃，并随导丝拉出腹壁。胃镜可沿造瘘管蘑菇头仪器再次进入胃腔，观察PEG管在胃内位置，穿刺处出血情况。当然也可以在导管里安装上一个小口径的观察镜，这样就不需要用胃镜或腹腔镜进行重复确定PEG的定位[13]。保持胃壁与腹壁挤压张力合适，剪去多余部分，连接PEG管外部输注接头，接上引流袋。

2.2Push法 Push法与Pull法类似，区别在于导丝拉出口腔后，PEG管穿过导丝向体内推进，直到蘑菇头顶端贴到腹壁上。但遇到食管狭窄的患者，可能会出现导丝线缠结等问题[9]。

2.3Introducer法 Introducer法的具体手术方法：患者左侧卧位，经口插入胃镜，观察是否存在幽门梗阻及胃前臂影响造瘘的病变，若无则使其平卧位，通过胃镜来确定腹壁造瘘穿刺的部位。常规消毒并用2%利多卡因局部腹壁全层浸润麻醉。于造瘘穿刺部位两旁1～2 cm处分别作为胃壁固定穿刺部位，垂直刺入胃壁固定器，在胃镜引导下，确认固定器已刺入胃腔后，将胃壁与腹壁用2-0号缝合线进行固定。将带T形持撑套的PS针在缝合线固定中心垂直刺入胃内。胃镜下确认持撑套的前端已到达胃内，留下T形持撑套，拔去PS针，同时将造瘘管插入T形持撑套，向气囊注水口注入3 mL左右灭菌蒸馏水来扩张气囊，使之与胃壁接触，然后将T形持撑套除去。拉导管的时候，要确认气囊紧贴胃前壁。最后腹壁局部消毒并固定造瘘管。

目前Introducer法在国外采用率逐年升高，相比Pull法和Push法，优点是只需要插入一次鼻超细电子胃镜就可以有效减少胃造瘘口周围的感染，同时更适用于咽、食管狭窄等患者[14]。此外Introducer法可以将胃壁与腹壁紧密固定，避免造成瘘孔形成期间引起的胃腹壁分离，不易形成长的瘘孔。有报道表明，对一些腹水患者也可以进行PEG手术[15]。此外Introducer法引起的感染率只有0.9%，而Pull法的造口感染率达10.7%[16]，另一项对62例患者行PEG治疗的研究数据表明Introducer法比Pull法的感染率是12.9%(4/31)比23.3%(7/31)[17]，总之采用Introducer法会使感染率大大降低，甚至有学者认为Introducer法可以不采用抗生素预防感染[18]。

PEG法在应用中，针对某些禁忌证和解决相关并发症的问题上，不断更新与优化方案。对于存在严重的脊柱侧弯或胃异位的老年患者，实施PEG则非常困难，有报道称可以采用腹腔镜进行辅助[19]。对病理肥胖的患者，于腹壁作一切口并分离至筋膜层，克服腹壁厚难以透光的困难[20]。应用内镜及Savary扩张器可以取出PEG管胃内固定部，避免持续过度牵拉PEG管造成局部胃黏膜受压致缺血坏死，使固定部包埋在修复后的胃黏膜内[21]。而在PEG引起的食管反流并发症时，日本一项研究发现果胶溶液可以有效阻止这种现象的发生[22]。

3 PRG

PRG又称为PFG(percutaneous fluoroscopic gastrostomy)，由Preshaw在1981年首次应用，操作方法基本与PEG相同，但它是通过X线透视下完成，如果透视有困难，则需要结合CT或超声的方法共同引导[23-26]。与PEG不同的之处有如下几点：①术前1日晚上鼻胃管灌注造影剂确定横结肠轮廓。术中经鼻胃管向胃内充实空气使胃壁与腹壁相贴，也可以直接用血管造影导管或CT，超声的引导下进行穿刺，如果某些患者不能由鼻胃管进行扩张胃腔，则可直接用穿刺针进行胃扩张[27]。②PRG操作中，选定的造瘘口中心处周围需安置四个T型固定器[28-29]，导丝顺穿刺针进入胃腔后，在影像下用筋膜扩张器或血管成形术球囊扩张经皮通道，把造瘘管沿导丝送入胃腔中。③此外，PRG对大口径造瘘管进行胃腔逆行拉出口腔时，有更多的选择方法。如将导管与经口导丝在胃内进行袢套或圈套连接，从而逆行由胃经食管拉出。也可以直接经胃食管交界处逆行性插管直到导丝离开口腔[23-24,28]。

目前PRG报道的成功率高达85.7%～100%[25,30-31]，并发症率为4%～7%[7]，相对于PEG，PRG有如下优点：可以减少误吸；对于咽喉，食管狭窄的患者可行透视下经口将超滑导丝或导管置入胃内；另外从经济角度上讲，PRG的手术花费比PEG低40%左右[32]。

4 结 语

介入下胃造瘘术，无论是PEG还是PRG，在建立肠内营养方面都是安全、有效、经济的，这两种方法由于具有微创、操作简单、患者耐受、少严重并发症等特点，均优于外科手术途径。目前在国外临床应用非常广泛，但国内尚处于起步阶段。随着技术的不断改进，导管不断优化，可以克服更多的禁忌证，同时并发症的发生也会逐渐下降。因此对于国内临床应用上，应该更多地普及，并在广泛的实践经验中进一步发展这种技术。

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