根本原因分析法在手术患者安全管理中的应用

林清然 陈伟菊 罗洪 吴小珊

（暨南大学附属第一医院，广东 广州510630）

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA），是一种回溯性失误分析工具，其对已发生的不良事件进行科学分析，找出系统中的根本原因，并改善流程，以减少同类事件的发生［1］。进行RCA 的目的就是找出潜在失误及其根本原因，分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件的再次发生，从而营造一种安全文化。

手术患者的不安全事件包括错误的手术患者、手术部位及术式错误等，手术患者不良事件一旦发生，对患者、医务人员和医院可带来严重的不良后果。2009年中国医院协会《患者安全目标》指出，要“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”。卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》要求确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误［2］。如何采取有效的防范措施，减少手术患者的不安全事件，保证手术患者的安全，是手术科室应该重视并亟待解决的问题。我院对2010～2012年发生的5例手术患者不良事件采取根本原因分析法进行分析，并采取了一系列的相关措施，效果良好，现报告如下。

1 一般资料

我院于2013年1月成立了RCA 小组，对2010年1月～2012年12月通过非惩罚性不良事件上报的5例手术患者不良事件进行RCA 分析，5例均为尚未发生的手术部位错误，均在患者送到手术室门口，在病房护理人员与手术室护士核对过程中被及时发现手术部位错误而未发生事故。5例不良事件中，2例为手术医嘱开具错误，1例为护士转抄医嘱导致手术部位错误，2例为护士执行术前医嘱及书写护理病历发生的手术部位错误。虽然上述不良事件未给患者带来损害，却事关重大，关系到患者的生命安全及器官功能结构的严重损害。我们通过探讨上述5例手术患者不良事件发生的根本原因，制订整改措施，以避免此类事件的再次发生。

2 方法

2.1 RCA 团队组成与资料收集

2.1.1 成立RCA 小组 手术科室成立RCA 小组，由外科科护士长担任组长，手术科室护士长、病房护士及手术室护士8人组成。上述5例手术部位不良事件均在手术室门口进行手术患者交接查对时发现手术部位错误，因及时发现并处理，未给患者造成损害。按照我国香港医院管理局关于《不良事件管理办法》中的分级标准，上述事件属于0级，即事件在执行前被制止。但由于手术部位错误是非常特殊的不良事件，事关手术患者的安全，一旦发生，后果不堪设想。因此，我院专门成立RCA 小组进行手术部位错误事件的原因分析。在分析事件时，采取内部公开、外部保密的方式进行。

2.1.2 事件调查与相关资料收集 事件调查的目的是为了收集更多的与事件相关的详细资料，为事件分析及确认问题提供更多的证据。收集资料的过程包括访谈与事件相关的一线工作人员，包括主管医生、病区责任护士、手术室护士、电子病历负责人等，对事件发生时间、地点、方法流程、发生经过等进行详细的书面记录，收集资料的内容详细具体，不遗漏细节问题。

2.1.3 事件还原并确认问题 通过访谈及现场调查，详细了解事件发生的经过后，利用“叙事时间表”还原事件，通过“脑力激荡法”确认需要讨论分析的问题为“手术患者手术部位错误”。

2.2 找出近端原因采用“鱼骨图”工具找出导致手术部位错误发生的最直接的原因，即近端原因，从中挑出第一优先要考虑和分析的5个问题。（1）主管医生开具的手术医嘱错误；（2）责任护士对分管患者病情不了解，机械地执行医嘱，没有发现医嘱错误；（3）处理医嘱的护士工作疏忽，转抄医嘱时写错“左”“右”手术部位；（4）责任护士对患者进行术前准备时仅核对了医嘱，没有对患者手术部位进行核对和确认；（5）医护人员没有对患者手术部位进行标识。

2.3 确认根本原因通过对事件发生的近端原因进行更深层次的探索和挖掘，以确认问题的系统根本问题。进一步追溯事件发生的近端原因，分析与事件相关的组织及系统原因，包括人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统，从系统因子中筛选出根本原因。根据以下3个问题辨别是根本原因还是近端原因：（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？（2）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？（3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为“是”，为近端原因，如果答案为“否”，则为根本原因。

通过讨论分析，确认手术部位错误的根本原因为：（1）术前准备时患者手术部位核对流程未要求三方核对：责任护士、责任组长／护士长和患者／家属共同核对手术部位；（2）电子病历对容易出错的选项（“左”“右”，“男”“女”）没有提示框警示医务人员，导致书写或复制病历出现手术部位错误未能及时发现；（3）没有按照层级管理和小组责任制进行排班，导致护理质量得不到及时有效的监控；（4）医嘱处理流程不合理，采取手工抄医嘱而不是直接打印电脑医嘱；（5）术前医护人员没有对患者手术部位进行标识。

2.4 制订和执行整改措施根据手术部位错误的根本原因，RCA 小组制订了如下整改措施并实施：（1）完善手术患者手术部位核对流程：术前准备时要求做到三方核对，即责任护士、护理组长／护士长、患者／家属共同核对患者手术部位，无误后签字确认；（2）完善电子病历系统：书写电子病历或开具医嘱出现“男、女”“左、右”等容易出错的选项时，弹出提示框警示医护人员，必须手工点击鼠标做出选择才能继续完成后续操作；（3）严格手术部位标识管理流程：凡是双侧肢体、双器官、多重结构部位的手术，术前必须由手术医师做好手术部位标识，护士进行核对确认后，患者才能送入手术室；（4）改革排班模式：按照小组责任制和层级管理进行排班，使责任护士更熟悉患者病情，组长能够对护理质量和高危因素进行有效的监控；（5）改进医嘱处理流程，所有手术医嘱直接电脑打印，不能手工转抄医嘱，双人核对无误后再执行；（6）加强对护士安全教育的培训：定期组织不良事件分析讨论，排查手术患者的安全隐患，做到警钟长鸣。

3 效果

RCA 小组通过对手术患者不良事件进行分析，在流程和制度上进行了改进，形成了一系列的规章制度，包括：（1）制订手术患者手术部位标识制度；（2）制订手术患者手术部位三方核对制度；（3）采取电脑打印医嘱处理代替手工转抄医嘱；（4）采取小组责任制的护士排班模式；（5）改进电子病历系统，减少复制病历导致的错误。通过改进工作流程和制度，并在手术科室采取PDCA 循环模式实施，真正达到科学地解决问题，提升护理质量，保证手术患者安全的目的。

4 讨论

4.1 建立非惩罚性不良事件报告制度 只有在真实的且不受惩罚的护理不良事件报告制度下，才能真正地反映出问题的所在，从中吸取教训。完善而有效的不良事件报告机制能够发现系统的问题所在，有助于提高护理管理，防范护理缺陷［3］。在医院安全护理管理工作中执行根本原因分析法，就是着眼于改进医疗系统，而不再是惩罚个人。我院通过建立非惩罚性的不良事件上报制度和流程，正确地引导护理人员积极地上报不良事件。当事件发生后，事情的关键不再是追究“谁”犯了这个错误，而是弄清系统出了什么问题，以及为什么导致了这些问题的存在，通过改变系统和流程中的缺点和风险，并采取正确的措施加以完善、改正，真正达到保障患者安全、提高临床护理质量、营造安全护理文化的目的。

4.2 找出不良事件发生的根本原因临床工作中的失误与不良事件大多由于系统的因素导致，根本原因分析法主要内容是对系统运行过程中差错或事件发生的背景、人员、地点、时间等进行系统的、详细的分析和归纳，找出直接原因，同时分析和直接原因相关的因果关系。在此基础上，针对直接原因通过问三个问题的方法，以回答“是”和“否”来确认引发事件的根本原因，最后针对找出的根本原因，列出科学可行的改善计划、实施步骤和评价标准［4］。通过纠正流程与系统的缺陷，以减少失误的再次发生。

4.3 根本原因分析法改变了传统解决单一事件、治标不治本的缺点国内传统的护理安全管理模式常将错误或意外直接归咎于护理人员的个人不安全行为与防范意识不强，当问题发生时，总是着眼于人的教育训练，并要求护理人员正确执行工作程序，或改进防范机制，以防错误或意外的再次发生，却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制，从而导致错误难以避免而再度重复发生［5］。根本原因分析法作为一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨［1］。我院通过采取根本原因分析法，对手术患者手术部位错误不良事件进行分析，找出流程与系统的缺陷，并且从系统和流程上采取了一系列的整改措施并实施，保证了手术患者正确的手术部位，避免了手术部位错误不良事件的再次发生。

4.4 为同行提供了经验教训根本原因分析法可以总结案例分析后的经验知识，建立完整的数据资料库，作为今后安全护理工作的指导。同时可以给其他医疗机构预防医疗不良事件的发生起到参考的价值，使护理同行避免再次发生同类事件，做到资源共享。

［1］ Leape L L.Error in medicine［J］.JAMA，1994，272：1851-1857.

［2］ 陈虎.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知［EB／OL］.（2011-11-25）［2011-12-23］http：／／www.moh.gov.cn／yzygj／s3585u／201112／06f754 a213d8413787904e9e6439d88b.shtml.

［3］ 徐伟萍.根本原因分析法在安全护理管理中的应用［J］.护士进修杂志，2008，23（5）：414-416.

［4］ Haimen.Roots analysis for injury prevention and control［J］.America Navy，1987，34：431-445.

［5］ 徐彬，嵇友菊，解满霞.82例护理不良事件的根本原因分析与对策［J］.解放军护理杂志，2009，26（7A）：59-60.