1例难治性癌痛并发情感障碍患者的护理

于晓侠

（浙江省中医院，浙江 杭州 310006）

新的医学研究表明，癌症疼痛是可以控制的，只要正确评估疼痛程度，恰当使用止痛药物和护理，80%～90%患者的疼痛可以得到缓解[1-2]。但临床仍有少部分癌痛患者，不能从常规镇痛治疗中获益，临床上常把此类疼痛称之为“难治性癌痛”[3]。不同综述性文献中报告的难治性癌痛的发病率在10%～20%[4-5]。此类癌痛患者常伴有异常心理状态，是临床医生镇痛治疗中面临的难题，给临床护理也增加了很大的困难。情感障碍又称心境障碍，是以心境或情感显著而持久的改变—高扬或低落为主要特征的一组疾病，伴有相应认识和行为的改变，有反复发作的倾向，间歇期精神状态基本正常。发作症状较轻者可达不到精神病的程度。情感障碍的基本症状是心境改变，通常表现为抑郁发作和躁狂发作2种完全相反的临床状态。病情重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。2013年3月14日，我科收治了1例晚期肺癌难治性癌痛并发情感障碍的患者，经过综合治疗和护理，将癌痛控制，提高了患者的生活质量。现将护理经验报道如下。

1 病例介绍

患者，男性，50岁，因“发现肺癌9月余，腹部不适近2个月”于2013年3月14日收治入院。诊断为：右肺腺癌多处转移；颅骨转移瘤姑息术后。入院主诉近2个月反复右上腹部胀痛不适，无明显恶心、呕吐及黑便，近1个月未见体质量明显增减，自予“吲哚美辛栓”塞肛治疗。入院时情绪易激动，认知功能正常，对答均切题。入院后查腹部CT示：两侧肾上腺占位，腹膜后大血管旁及肠系膜根部多发肿大淋巴结，肝右后叶近肾上腺上局部异常强化，考虑肾上腺直接侵犯。医嘱予吗啡滴定控制疼痛，口服奥斯康定。患者疼痛评分（数字分级法）7～10分，24 h爆发痛有5～6次，剧痛时脾气暴躁，辱骂殴打家属及医护人员，难以沟通。需要多次给予即释吗啡解救及辅助安定，镇静效果仍差，予多团队协作综合治疗。

心理科医生会诊示：肿瘤颅脑转移伴发情感精神障碍（否认家族史）；焦虑状态。给予奥氮平及劳拉西泮片口服抗焦虑，患者胃肠道反应大，遵医嘱改用骨架型芬太尼外贴止痛。3月27日，经麻醉科医生会诊，给予静脉舒芬太尼镇痛泵治疗；患者及家属考虑患者体质尚可，持续静脉泵居家护理不方便，又予3月29日CT引导下经皮行腹部神经从毁损术。术后患者情绪稳定，疼痛评分为1分，医嘱予带药出院。

2 护理

2.1 情感障碍的护理 患者处于癌症晚期，又有颅脑转移，癌痛控制差。表现为烦躁不安、持续发出痛苦呻吟声，言语思维混乱，易激惹，频繁的改变肢体体位，禁止旁人碰触身体，交流欠合作，医护人员及家属一近身就辱骂殴打。责任护士以真诚的态度、柔和的语言对待患者，不嘲笑、不冷落患者。发放抗焦虑药物时，不仅仔细解释药物的作用，并亲自喂水指导患者服下，及时评价患者的用药效果。将患者安置于安静舒适的病房，避免与同类患者共居一室。关心、体贴患者，避开一切易激惹患者的因素。经配合口服抗焦虑药治疗后，患者情绪缓解，能主动与医护人员沟通交流，参与治疗。

疼痛评分≥4分时，告知医生，遵医嘱给予即释吗啡解救，及时处理药物的不良作用，尽量减轻患者的痛苦症状。护理操作尽量集中，并选择年资长、技术过硬的护士操作。患者外出检查时，有医护人员亲自陪同。鼓动家属亲戚朋友多探视、陪伴患者，多与患者交谈过去开心的事情，为患者营造一种充满亲情的环境，让患者孤独的心感到温暖。介绍癌痛控制好的患者与患者交流，增加患者治疗的信心。改善患者的饮食，鼓励家属自备患者喜欢的饭菜。通过精心细致的护理，3月19日患者的心理状态得到明显改善，情绪得到控制，能够与人正常交流，积极参与治疗。

2.2 强阿片类药物护理

2.2.1 奥斯康定药物护理 患者癌痛使用非甾体类药物治疗无效。遵循WHO癌症三阶梯止痛治疗原则。选用经过吗啡滴定后的奥斯康定剂量口服，再根据患者的疼痛评分，及时调整剂量。由于该患者夜间疼痛较白天明显，为保证睡眠质量，将奥斯康定服药时间调整为21：00和9：00。服药期间给予耳穴食道穴、胃穴、贲门穴、小肠埋王不留行籽，进食后指导家属按压内关、合谷穴位预防恶心呕吐。呕吐时遵医嘱给予止吐药物。口服中药大承气汤预防便秘，3 d大便未解时给予通便合剂60 mL灌肠。患者疼痛评分为 3～4分。

2.2.2 骨架型芬太尼药物护理 患者本身因不完全性肠梗阻胃肠道反应明显，遵医嘱改用骨架型芬太尼贴剂外贴止痛。因患者夜间有盗汗的现象，选择出汗较少的四肢外侧皮肤，同时给予五倍子粉敷脐控制盗汗。每班检查贴剂是否紧贴皮肤，有无气泡。若有轻度卷起，给予透明敷贴加固。如卷边超过1/2给予及时更换。每张贴剂均标注贴敷时间和更换时间，具体到分。向患者及家属宣教贴敷期间的注意事项，尤其是远离一切热源。患者使用骨架型芬太尼贴剂后疼痛控制在3分左右。

2.2.3 静脉镇痛泵的护理 患者爆发痛24 h 4～5次，提示病情进展。遵医嘱给予患者留置静脉通路，外接奥美镇痛泵。将舒芬太尼500 μg+5-羟色胺止吐药，加生理盐水至100 mL加入镇痛泵内，输注速度1 mL/min，自控1 mL/次。患者返回病房后，首先与麻醉师严格做好交接班。护士长组织护士进行培训，掌握该镇痛泵的药物配比情况、锁定时间、开放情况及向患者的宣教内容。每4 h评估患者的意识、疼痛的强度、镇痛效果。当疼痛评分大于4分时，按压镇痛泵追加镇痛药。镇痛效果不明显时，及时汇报麻醉师调整药物剂量。舒芬太尼有明显的呼吸抑制作用，严密观察呼吸频率、血氧饱和度、瞳孔、口唇、面色变化情况。当患者血氧饱和度＜90%，或呼吸次数＜8次/min时，给予患者鼻导管低流量吸氧。该患者未发生呼吸抑制，疼痛评分控制在3分，24 h爆发痛1～2次。

2.3 腹部神经丛毁损术的护理 腹腔神经丛阻滞是将药物直接注入到腹腔神经丛处，以阻断内脏交感神经，达到控制疼痛的治疗技术，可有效缓解中上腹癌性内脏痛，是目前首选治疗难治性上腹部癌痛的微创介入方法[6]。术前协助患者做好俯卧位训练和屏气训练，并向患者及家属做好解释工作。术后给予患者穿刺部位加压包扎，俯卧位1 h，卧床休息24 h,持续低流量吸氧,心电监护。保持穿刺部位清洁、敷料干燥无渗血。密切观察患者术后有无并发症。患者术后有疲乏及穿刺点疼痛，大便通畅，无腹泻。在术后12 h，心电监护示血压88/50 mmHg（1 mmHg=0.098 kPa）， 心率 105次/min， 呼吸 18次/min，SpO294%。遵医嘱给予万文1 000 mL扩容治疗后，血压恢复正常。4月1日，患者腹部胀痛视觉评分1分，能够保证基本的睡眠。出院后第1周，回访患者疼痛评分0分，第2周疼痛评分1分，情绪稳定，患者及家属对医护人员极为满意。

[1]Mercadante S.Cancer Pain[J].Curr Opin Support Palliat Care,2013,7(2):139-143.

[2]O’Brien T.Cancer Pain and Opioid Use A Global Issue[J].QJM,2013,106(7):603-605.

[3]李小梅,刘端祺.改进我国难治性癌痛的诊治现状[J].中国疼痛医学杂志,2012,18（12):709-712.

[4]Sloan P A.The Evolving Role of Interventional Pain Management in Oncology[J].Support Oncol,2004,2:491-500.

[5]Deer T R,Smith H S,Burton A W,et al.Comprehen-sive Consensus Based Guidelines on Intrathecal Drug Delivery Systems in the Treatment of Pain Caused by Cancer Pain[J].Pain Physician,2011,14:283-312.

[6]姚 鹏,丁远远,姜长林.腹腔神经丛毁损阻滞癌痛患者血浆胃动素及β-内啡肽的变化[J].中国临床肿瘤,2011,38(5):272-283.