瘢痕子宫再次妊娠阴道试产临床分析

张海娟 杨玉秀 张志敏 方芳

目前随着剖宫产手术指征的放宽及剖宫产技术的日益娴熟，剖宫产率有所上升，其中反复剖宫产率的增加是剖宫产率增加的一个重要原因。因此剖宫产术后再次足月妊娠的分娩方式成为产科亟待解决的问题，既要减少再次剖宫产对母儿的不良影响，降低剖宫产率，又要预见和避免发生子宫破裂的严重后果。本研究拟通过对365例瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道试产患者的临床资料进行分析，探讨瘢痕子宫阴道分娩的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年5月在石家庄市第四医院住院分娩的瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道试产(VBAC)365例患者的临床资料为试验组，选取同期非瘢痕子宫阴道分娩(VBNC)的患者300例作为对照组。试验组产妇年龄25～41岁、平均年龄32岁;孕次2～5次;产次1～3次;孕周37+3～41周，距上次剖宫产手术时间1年8个月～12年;患者B超测定子宫下段瘢痕厚度为0.20～0.48 cm，平均为0.33 cm。对照组均为初次产妇，年龄23～40岁，平均年龄29岁。

1.2 入选标准 试验组:(1)最多有1次子宫下段横切口剖宫产史，术后恢复良好;(2)上次剖宫产指征已不复存在;(3)无再次子宫损伤史;(4)此次妊娠胎位正常，无绝对头盆不称;(5)患者及家属充分了解阴道试产及剖宫产的利弊，并愿意承担阴道试产的相关风险;(6)此次妊娠无其他产科并发症;(7)估计胎儿体重小于4 000 g。对照组:(1)初次分娩产妇;(2)胎位正常，无绝对头盆不称;(3)无妊娠合并症及并发症。

1.3 检测指标 (1)对试验组的阴道试产成功率进行统计，并分析阴道试产失败的原因;(2)比较分析试验组与对照组患者的助产率、产后出血情况、新生儿窒息率以及临床费用。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式 试验组365例患者成功阴道分娩301例，成功率82.47%。其中发生子宫破裂1例，子宫破裂发生率0.28%。阴道试产失败改行剖宫产64例，其中持续性枕后(横)位28例，胎儿窘迫17例，临产后患者拒绝继续试产而改行剖宫产(社会因素)8例，继发性宫缩乏力导致滞产7例，先兆子宫破裂2例，脐带脱垂1例，子宫破裂1例。试验组发现先兆子宫破裂2例，占总数的3.12%，及时改行剖宫产，产妇及新生儿均无并发症，发现子宫破裂1例，开腹修补子宫裂口，产妇恢复良好，但新生儿死亡。见表1。

2.2 剖宫产术后阴道分娩与同期非瘢痕子宫阴道分娩比较 2组分娩患者的总产称、产后出血量、新生儿窒息率及住院总费用差异无统计学意义(P＞0.05)，试验组的阴道助产率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 试验组改行剖宫产原因

表2 剖宫产术后阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩比较±s

表2 剖宫产术后阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩比较±s

组别 总产程(h)阴道助产［例(%)］产后出血量(ml)新生儿窒息(例)新生儿体重(g)住院费用(元)试验组(n=301)8.33 ±1.8929(9.63)259 ±42.28 0 3 350 ±278.89 4 912.9 ±478.66对照组(n=300)8.01 ±2.06 12(4) 255 ±46.25 0 3 320 ±216.284 724.4 ±468.19 t/χ2值0.36 7.50 0.20 0 0.27 0.89 P值0.73 0.006 0.82 0 0.16 0.85

3 讨论

近年来，随着剖宫产手术指征的放宽，麻醉技术及剖宫产手术的日益娴熟，剖宫产率有所上升，加上我国二胎政策的放宽，使瘢痕子宫再次妊娠患者相应增多，因此，瘢痕子宫分娩方式的选择成为产科医生面临的问题，由于受传统习惯的影响，加上阴道试产过程中发生子宫破裂的后果较为严重，医患双方都难以接受，一些产科医生为了规避风险，主观上倾向于再次剖宫产结束妊娠，但是剖宫产率的大幅上升使母婴近、远期病率上升，医疗费用增多［1］。瘢痕子宫再次手术的难度、术中损伤的发生率及手术时间也大为增加，前置胎盘、胎盘植入的发生率增加，切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率也明显增高。因此，选择合适的患者进行阴道试产是很有必要的。

美国妇产科学会于1995年发布了VBAC的临床指南，并多次作出修订。该指南明确指出，选择合适患者进行阴道试产是安全合理的［2］。试产的适应证包括［3］:(1)前次剖宫产为子宫下段横切口，术后恢复良好，B超提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度≥0.3 cm，无薄弱区。(2)前次剖宫产手术指征已不存在，也未出现新的剖宫产指征。(3)无再次子宫损伤史(穿孔，肌瘤切除术)，此次分娩距前次剖宫产2年以上。(4)此次妊娠无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。(5)孕妇自愿接受阴道试产，并了解阴道试产和剖宫产手术的利弊。(6)胎儿已死亡或有严重畸形，应尽量避免再次剖宫产。(7)医院具备随时手术、输血和抢救的条件。

本研究中的所有阴道试产者均严格遵循以上适应证，并遵循试产中的要求:(1)有临床经验的助产士专人护理产妇，做好记录，胎心监护仪全产程监护。(2)试产过程中要严密监护孕妇一般情况:包括血压、脉搏、宫缩、尿色，子宫下段是否压痛，羊水性状，胎心及产程进展。(3)尽量缩短第二产程，应适当放宽阴道助产指征，以减少子宫下段瘢痕裂伤的机会。(4)产程延长或活跃期2 h产程无进展者，均应及时行剖宫产术。(5)胎盘娩出后徒手进宫腔探查子宫下段瘢痕处有无裂伤。(6)一旦发现有子宫破裂的先兆，则应立即行再次剖宫产结束分娩。并且，剖宫产术后阴道分娩与同期非瘢痕子宫阴道分娩相比较，其产后出血量、总产称及新生儿窒息率均无统计学差异，阴道助产率高于非瘢痕子宫阴道分娩组，可能与为了缩短第二产程，放宽了助产指征有关。

瘢痕子宫孕妇产程中发生子宫破裂是潜在的风险，也是产科医生和孕妇最担心的并发症。美国妇产科学会的研究发现［4］，在阴道试产中，前次剖宫产术式为子宫经典切口或T型切口者子宫破裂率为4%～9%，子宫下段纵切口者子宫破裂率为1% ～7%，而子宫下段横切口者子宫破裂率仅为0.1% ～1.5%。本研究结果显示子宫破裂的发生率为0.28%。

综上所述，瘢痕子宫再次足月妊娠选择合适的患者进行阴道试产是有必要的，也是可行的。对于具备阴道试产条件的瘢痕子宫妊娠孕妇，要提供阴道试产机会，首先做好患者的心理指导，增强患者对阴道分娩的信心，克服其恐惧心理，其次产科医生要摒弃传统观念，严格掌握阴道试产指征，产程中密切观察，适当运用产钳、胎吸助娩技术缩短第二产程，提高瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩率。但也必须慎重、产程中密切监测，尽早发现胎儿窘迫和先兆子宫破裂等异常情况，及时处理，保障母儿安全，进一步提高产科质量。

1 胡娅利，王志群.剖宫产术对母体健康远期影响的研究.中国实用妇科与产科杂志，2003，19:429-430.

2 艾君.剖宫产602例手术指征分析.局解手术学杂志，2008，17:331.

3 陈丽云，彭久君.剖宫产术后再次妊娠252例分娩方式分析.实用临床医药杂志，2010，19:135-137.

4 Eugene D，Fay M，Marian MD.Maternal risk profiles and the primary cesarean rate in the untie states，1991 ～ 2002.Am J Public Health，2006，96:867.