建瓴汤治疗高血压脑出血术后

徐彬彬

（江阴市中医院神经外科，江苏江阴 214400）

建瓴汤治疗高血压脑出血术后

徐彬彬

（江阴市中医院神经外科，江苏江阴 214400）

高血压脑出血术后，常出现难以控制的高血压症状，处理好术后高血压危象是围手术期中最重要的一环。高血压脑出血术后病标在脑、心、胃、肺、肾，病本在肝胆，其性为风火，乃风火相煽，挟气血上犯冲脑而致。治当清火平肝，引血下行，方选张锡纯清火、平肝、引血下行之建瓴汤（方药:怀牛膝、生白芍、山药、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地黄、柏子仁等）随症加减。

高血压脑出血;术后;建瓴汤;肝胆火盛;清火平肝

高血压脑出血术后，常出现难以控制的高血压症状，既使现代医学采用积极的措施，如鼻饲或口服降压片、静脉滴注乌拉地尔或硝普钠静脉脱水，仍有部分患者的血压波动大，收缩压＞200 mmHg，舒张压＞130 mmHg的情况。因高血压脑出血术后，过高的血压引起过度脑灌注，加重脑水肿、升高颅内压以及术后再出血、术后脑神经再损伤等问题。处理好术后高血压危象是围手术期中最重要的一环。在众多的文献中，对张锡纯建瓴汤有效治疗高血压有相关报道，而在高血压脑出血术后高血压危象时使用建瓴汤则报道比较少见。笔者于临床常采用建瓴汤治疗高血压脑出血术后，取得良好效果。现将相关病机证治及建瓴汤应用验案分析介绍如下。

1 病本在肝胆，其性为风火

经过手术治疗的高血压脑出血患者，往往较一般高血压患者情况更严重，表现出高血压危象之症状。伴昏迷、偏瘫，生命体征失衡，生命垂危。虽经手术处理，解决了颅内占位效应及高颅压问题，但高血压本身并未得到控制。失于病因的治疗，加上手术损伤后的应激反应，使血压难以控制。这些患者都有一组共同的症状，神志昏迷或烦躁，面红赤，高热，舌质红或绛红，无苔或苔黄腻，脉弦硬或洪长，大于常脉数倍，并无缓和之意。正如《内经·厥论》中论述:“巨阳之厥则肿首，头垂不能，发为眴仆”“阳明之厥，面赤而热，妄见妄言”“少阳之厥，则暴聋颊肿而热”［1］。

《内经·调经论》:“血之与气，并走于上，则为大厥。厥则暴死。气复反则生，不反则死”［1］。近代名医张锡纯在其著作《医学衷中参西录》“论脑充血之原因及治法”中，对此有更详细的论述。张氏从《内经》之意，阐述为:“肝胆火盛，挟气血上冲脑部”“盖肝为将军之官，中寄相火”“厥之起点，多由于肝气、肝火妄动”［2］等论述。其病因大多为情志失调、肝郁化火，或暴怒伤肝，或劳累过度，或素体阴虚，阴虚阳亢，致肝风内动、肝阳上亢，肝木中寄相火，胆火炽盛，风火相煽，挟气血上犯冲脑。其病之本在肝胆，其性为风为火。若肝胆火盛上扰心神则神志昏溃，若横逆犯胃则有面色红赤或呕或便秘，若木火刑金则见咳喘、胁痛，若枯竭肾阴则有舌质红绛、小便黄等症。故病之标为脑、心、胃、肺、肾。

2 治当清肝火，方选建瓴汤

历代医家治疗“大厥”，大体以“白虎汤”“三黄汤”“逍遥散”“通圣散”“六味地黄丸”等。唯张锡纯禀《内经》，所谓血之与气并走于上，治以清火、平肝、引血下行，创建瓴汤，方药:怀牛膝30 g，生白芍10 g，山药30 g，生赭石20 g，生龙骨 10 g，生牡蛎 10 g，生地黄10 g，柏子仁10 g。方中怀牛膝为君，以引血下行，山药调肝;白芍能敛肝泻肝清火;龙骨、牡蛎、赭石以镇肝、敛肝;生地黄性善滋阴清热;柏子仁滋润肾水。若肾水炽盛，木火刑金，面见咳喘、胸痛，加黄芩以清降相火。若肝胆火盛，横逆犯胃，热传阳明，而见高热、便秘、面红赤，重用生石膏、生大黄、黄芩以清降阳明。若肝火郁结，见胁痛、目赤、胸痛，宜加川楝子、龙胆草。若肾阴枯竭，见舌红绛，干而无苔，重用生地黄。在临床上，辨证而治，据肝胆火盛，所犯何逆，随症加减，方能奏效［3-5］。

3 病案举例

李某，男，29岁。因“突发神志不清伴偏瘫”入院。CT示:左侧基底节区脑出血，出血量约30 mL，急诊行“左颞开颅去骨瓣减压、血肿清除术”，手术顺利，术后神志呈朦胧状，予补液脱水镇静降压对症治疗。然鼻饲3种降压片及静脉滴注乌拉地尔后，血压仍有较大波动，收缩压180～200 mmHg，舒张压110～130 mmHg。时患者神志昏溃，烦躁不得眠，偏瘫、面目红赤，小便黄赤，发热（体温38℃左右），舌红、苔薄黄，脉弦长而硬。病机为肝胆火盛，夹气血上逆，予清火平肝，引火下行，兼以清泻肝胆湿热。处方:怀牛膝 30 g，白芍 20 g，生石膏 60 g，赭石 20 g，川楝子10 g，龙胆草6 g，黄连6 g，黄芩10 g。用药1剂后，血压稳定在150～130/100～85 mmHg，停用静脉注射降压剂，继服中药及鼻饲降压片。5剂后，患者神志转清，安静入眠，面目偏白，无火热上扰之象，舌红、苔薄白，脉弦，有缓和之象。予口服少量降压片，病情稳定，2周后出院。

按:高血压脑出血术后患者，一般都会出现神志昏溃，烦躁不眠，面红耳赤，发热，脉弦硬。病机不外乎肝胆火盛夹气血上行。但此患者表现出面红赤和脉象弦长而硬，无缓和之象，故治疗以清火泻肝敛肝为重。方中除重用怀牛膝以外，重以黄芩以清肝胆火，川楝子、龙胆草以泻肝火，白芍以敛肝阳上升，以黄连清心火，以生石膏清阳明之热。故一剂效，数剂后血压平稳［6-7］。

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［1］孟景春，王新华.黄帝内经素问译释［M］.4版.上海:上海科学技术出版社，2009:526.

［2］柳西河.重订医学衷中参西录［M］.北京:人民卫生出版社，2001:474-476.

［3］兰建华.心脏舒通胶囊预防高血压及脑动脉硬化引起脑梗死临临床应用［J］.长春中医药大学学报，2013，29（6）:130-131.

［4］于兰，李巧莹，张静术.益髓填精法在中医脑病治疗中的应用［J］.长春中医药大学学报，2013，29（5）:922-923.

［5］员晋峰，邵毓薇，李茂清，等.注射用丹参（冻干）对急性脑梗死患者脑血流动力学的影响［J］.长春中医药大学学报，2014，30（2）:285-287.

［6］齐玲，金宏，沈楠，等.五味子提取物对脑胶质瘤神经球细胞增殖的抑制作用［J］.吉林大学学报:医学版，2013，39（5）:876-879.

［7］李红艳，曹阳，白雪媛，等.人参蛋白对β淀粉样蛋白1-40和H2O2损伤神经元的保护作用及其机制［J］.吉林大学学报:医学版，2013，39（6）:1138-1142.

Clinical examples of Jianling Decoction in the postoperative treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

XU Binbin
（Department of Neurosurgery，Jiangyin City Hospital of traditional Chinese Medicine，Jiangsu Province，Jiangyin 214400，China）

It is often difficult to control hypertension symptoms after the operation for hypertensive cerebral hemorrhage.The postoperative treatment of hypertensive crisis is the most important part in operation period.The symptom of the disease occurs at brain，heart，stomach，lung and kidney，but its root is in the liver and gallbladder and its nature is wind and fire.Wind and fire mingled with blood and Qi rushed upward to the brain lead to hypertension.In the treatment，it is crucial to clear fire，suppress hyperactive liver，and make blood downlink.Modification according to symptoms，Jianling Decoction of Zhang Xichun，which consists of achyranthes bidentata，raw radix paeoniae alba，Chinese yam，raw sienna，raw keel，oyster，radix rehmanniae，Bai Ziren etc.，can satisfactorily achieve the effect.

hypertensive cerebral hemorrhage;postoperative;Jianling Decoction;hyperactivity of liver and gallbladder fire;clearing fire and suppressing hyperactive liver

R289.5

A

2095－6258（2014）05－0864－02

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.039

徐彬彬（1968－），男，大学本科，副主任中医师。研究方向:神经外科。

2014－06－23）