从虚论治非酒精性脂肪肝

马菁蔓，王景泉

（北京市丰台区铁营医院，北京 100079）

从虚论治非酒精性脂肪肝

马菁蔓，王景泉

（北京市丰台区铁营医院，北京 100079）

中医认为，非酒精性脂肪肝（NAFLD）因肾、肝、脾功能失调，三焦运行不畅，痰浊瘀阻于肝而发病。元气藏于肾，维持肝、脾、肾及三焦功能的正常发挥。元气虚则肾虚，继而肝、脾、肾功能失调导致非酒精性脂肪肝。现代研究认为，NAFLD的发病与元气渐衰密切相关，益精补肾中药具有调整血脂、抗脂肪肝的作用，故以补肾、健脾、疏肝、消浊等“扶元调脂法”治疗非酒精性脂肪肝。元气亏虚为非酒精性脂肪肝的发病根本，贯穿本病病理变化的始末。治疗应以补肾充元气为主，辅以疏肝健脾条畅三焦，以达治疗及预防非酒精性脂肪肝的目的。

非酒精性脂肪肝;肾虚;元气虚;中医病机

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是指除酒精外和其他明确的损肝因素所致的，病变主体在肝小叶的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床病理综合征，包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和非酒精性脂肪性肝硬化（NACH）3种主要类型［1］。随着人们生活水平的提高和饮食结构的变化，NAFLD的发病率呈逐年上升的趋势，NAFLD的预防及治疗也愈发引起医学界的重视。现代医学认为，非酒精性脂肪肝的发病与营养失调、药物、代谢、遗传和环境等致病因素有关。上述诸因素作用于人体导致血浆游离脂肪酸过多，或肝内脂肪酸利用减少或肝细胞合成三酰甘油能力增强，或极低密度脂蛋白合成及分泌障碍，从而导致NAFLD的形成。众多因素导致NAFLD的发生，使得现代医学必须多方位预防及治疗NAFLD，改善患者生活方式、治疗糖尿病、治疗高脂血症等，目前的治疗主要针对NAFLD的病因，但对其本身缺乏有效的治疗。而中医对NAFLD发病机制的理解，及在辨证论治基础上的针药综合治疗，对预防NAFLD的发生及改善患者的临床症状，甚至恢复肝功能方面都取得了较好的疗效。

1 发病机制

NAFLD是遗传—环境—代谢应激相关因素导致的以肝细胞脂肪变性为主的临床病理综合征，西医认为其发病机制主要因为胰岛素抵抗，致胰岛素信号转导途径改变，引起脂肪代谢失衡，脂肪聚集于肝脏内，产生氧化应激和脂质过氧化，在半胱氨酸蛋白酶3、Fas、代谢性核体、肝细胞铁沉积、线粒体功能失调的参与下，反应性氧体系生成增多、肝脂质过氧化增加，使肝细胞死亡和纤维化，从而导致非酒精性脂肪性肝病［2］。

2 病因病机

中医认为，本病依临床表现，肝区隐痛、乏力、腹胀、纳差、肝脾肿大等，属于“肝癖”“胁痛”“积证”等范畴［3］。其病因多为饮食不节、起居无常、劳逸适度、情志失调、久病体虚、禀赋不足，引起肝失疏泄，脾失健运，湿邪内生，痰湿内蕴，肾精亏虚等导致肝、脾、肾三脏功能失调。曾斌芳教授认为，本病属于气血津液病变范畴，肝失疏泄，肝肾阳虚为本，痰、瘀、滞为标［4］。陈晓明等［5］认为，本病是因为脾失健运，膏脂不化;肾阳不足，精微失于输布;肝失疏泄，一身气机不利，基本病机为阳气亏虚，脂浊郁积于肝。王雁翔等［6］认为，该病的根本在于肾虚，水不涵木温土，而致肝失疏泄、脾失健运，血脂失于正常运化，阻于肝则形成脂肪肝。郭子光［7］认为肾气亏虚，清浊不分，精血不生，使痰湿、瘀血蓄积于肝，形成脂肪肝。综上所述，虽然众医家在病因病机的认识上各有侧重，但都认可其病位在肝脾肾，其病理基础与痰、湿、浊、瘀、热等有关，证属本虚标实，元气亏虚为本，三焦脏腑气血运化受阻，聚为痰浊瘀血，瘀阻肝络而成［8-12］。

2.1 元气虚为发病之根 《论衡》有“元气未分，浑沌为一，万物之生，皆禀元气”。中医理论认为元气禀于先天，藏于肾中，又赖后天精气以充养，是维持人体生命活动的基本物质与原动力，主要功能是推动人体的生长和发育，温煦和激发脏腑、经络等组织、器官的生理功能。《景岳全书·胁痛篇》说:“肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛”。所谓“邪之所凑，其气必虚”。肾阳为气之根，肾阳鼓动肾阴，则肾阴精得阳气之煦化生为气，气微动而生少火，少火可助肝疏泄。若肾阳不足，不能助肝疏泄，津液不布;或肾阴不足，水不涵木，阴不制阳，虚火内燔，均可生痰浊、脂膏。《冯氏锦囊》载:“水不得土借，何处以发生，土不得水，燥结何能生物，故土以承水柔润之法，木以承土化育之成。补火者，生土也;滋水者，滋土也”。气化不利，导致水液的输布、排泄障碍，脾肾阳虚，水液停滞而为水湿痰饮。肾精不足，血化乏源，可因虚而瘀;肾气虚，化生元气不足，激发推动脏腑经络功能活动的原动力减弱，可致气血运行不畅而致瘀，血瘀日久，肾得不到气血的濡养，亦可致肾虚。

2.2 三焦不畅为发病之本 “三焦，元气之别使也”。三焦为元气的通道，三焦受阻，则元气无以畅达脏腑经络，气血受阻聚而为痰为瘀，阻于肝络。三焦为气机运行的通道。“元气充足皆由脾胃之气无所伤而后能滋养元气……，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之由生也”（《脾胃论·脾胃盛衰论》）。《温热经纬·薛生白湿热病篇》中有:“太饱则脾困，过逸则脾滞，脾气因滞而少健运，则饮停湿聚矣”。饮食不节，损伤脾胃，脾胃位于中焦，为气机升降之枢纽，枢纽受损，则升之不能，降之不行，阻于中焦，元气输布不畅，脾胃气虚，水谷精微运化受阻，聚而为痰，郁而为瘀。然“食气入胃，散精于肝”，其水湿、痰饮等随气而散于肝。“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦为水液升降出入的道路。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下注膀胱。“饮”从胃到脾、肺、膀胱的过程依赖元气的温煦。《存斋医话》指出:“盖痰之患，由于液不化，液之结，由于气不化”，故元气虚，则精微物质不归正化，痰浊内生，化而为脂，积于肝内，阻滞肝络，日久成瘀。《景岳全书·痰饮》中说:“盖脾主湿，湿动则为痰;肾主水，水泛亦为痰”。痰湿内生，肝失疏泄，皆致血脂失于正化，积于血中为瘀为痰，而成胁痛。

3 “扶元调脂”法在非酒精性脂肪肝的临床应用

多项流行病学调查显示，随着年龄增大，NAFLD的患病率逐渐增加，尹建鹏等［13］对458例非酒精性脂肪肝患者调查发现，40岁以上年龄的患者，以肝肾亏虚证为主，约占30.0%;徐文杰等［14］对1 273例60岁以上NAFLD患者进行研究，发现其中以肝肾不足证型患者最多，共529例，占总数的41.56%。此研究对象为60岁以上患者，年老体弱，肾中精气渐衰，从一个侧面可以看出NAFLD的发病与元气渐衰密切相关。

有研究证明益精补肾中药有调整血脂、抗脂肪肝的作用。何首乌的主要药效成分，二苯乙烯苷能够抑制过氧化脂质在肝脏的沉积，显著抑制过氧化所致的脂肪肝、肝功能所伤，同时含有丰富的磷脂，为脂质从肝脏的运转提供了物质保障［15］。动物实验显示二苯乙烯苷对大鼠的脂肪肝和肝功能损害、肝脏过氧化脂质含量的升高均有明显对抗作用，抑制大鼠肝微粒过氧化，阻止胆固醇在肝内沉积及类脂在血清滞留［16］。江庆澜等［17］通过运用RTqPCR方法，研究了虎杖提取液对NAFLD大鼠肿瘤坏死因子α基因表达的干预效果。通过实验表明虎杖在调节糖脂代谢和抑制肝细胞脂肪变性有效，虎杖提取液可降低实验NAFLD大鼠脂肪组织的TNFαmRNA水平，也可以降低大鼠肝组织三酰甘油、总胆固醇和葡萄糖的含量。

王雁翔等［18］提出以补肾益脾辅助元气来治疗脂肪肝，将80例非酒精性脂肪肝病患者，随机分为2组，治疗组予补肾方，对照组予口服多烯磷脂酰胆碱胶囊。结果治疗组在治疗4周后，已观察到血清ALT、AST的下降趋势，6个月后ALT复常率治疗组为明显优于对照组，且治疗组尚有明显提高HDL水平和降低Tg水平的作用。金钊等［19］将67例非酒精性脂肪肝患者随机分为2组，治疗组35例，以扶元调脂汤治疗，由黄芪、何首乌、山楂、泽泻、丹参、郁金、白术、鳖甲药物组成，水煎服，150 mL/次，2次/d;对照组给予血脂康胶囊，2粒/次，3次/d，护肝片4片/次，3次/d。90 d后检测2组生化及腹部超声，记录数据并比较疗效，结果治疗组总有效率为94.29%，对照组为87.25%。

4 结语

综上所述，元气亏虚是NALFD的发病原因，在NALFD的各阶段均具有重要的作用与地位。在NALFD的发生发展中，元气亏虚一般不是最早表现出来的，常见肝郁、脾虚、痰浊、瘀血等，但最终均导致肾虚之证，从而出现元气亏虚。而元气虚又会导致脾虚及痰、瘀的加重，引起NALFD病情的进一步恶化。故临床中在应用疏肝、健脾、祛湿、化痰、活血等治法畅三焦的同时，还应根据病情，用滋补肾阴或温补肾阳之法以充元气，以缩短NALFD病程，提高疗效。

:

［1］萧树东，许国铭.中华胃肠病学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:591-597.

［2］Adams L A，Angulo P，Lindor K D.Nonalcoholic fatty liver disease［J］.Canadian Medical Association Journal，2005，172（7）:899-905.

［3］张声生，王垂杰，沈洪.消化病特色专科实用手册［M］.北京:中国中医药出版社，2008:214-221.

［4］赵志宏.曾斌芳教授治疗非酒精性脂肪肝经验［J］.四川中医，2010，28（4）:1-3.

［5］陈晓明，梁国英，谢晶日.三阴病与非酒精性脂肪肝相关性的研究［J］.中外医学研究，2010，8（17）:62-63.

［6］王雁翔，王灵台，高月求，等.脂肪肝中医证型流行病学调查及其中医病因病机初探［J］.中国中西医结合杂志，2005，25（2）:126-130.

［7］郭子光.现代中医治疗学［M］.2版.成都:四川科学技术出版社，2002:203-204.

［8］袁洋，卜平，孔桂美，等.112例非酒精性脂肪肝证候病机的研究［J］.中西医结合肝病杂志，2007，17（1）:40-42.

［9］王雁翔，丁桂芳，陈理书，等.780例非酒精性脂肪肝中医证候流行病学调查［J］.中西医结合肝病杂志，2007，17（6）:364-365.

［10］杨钦河，凌家生，平换换，等.非酒精性脂肪肝的中医药防治思路与对策［J］.中医杂志，2007，48（8）:746-748.

［11］张慧，孔祥廉.非酒精性脂肪肝的中医药治疗［J］.亚太传统医药，2009，5（1）:103-105.

［12］李焕荣.非酒精性脂肪肝的中医药治疗现状［J］.中华中医药杂志，2008，22（12）:876-878.

［13］尹建鹏，沈晓红，汤峥丽，等.非酒精性脂肪肝辨证分型与年龄，性别和血脂的关系［J］.福建中医药，2009，40（1）:1-2.

［14］徐文杰，陈建杰，邬文洁.1 273例60岁以上老年人非酒精性脂肪肝中医辨证分型初探［J］.亚太传统医药，2012，8（1）:58-60.

［15］杨晓丽，王立为.中药何首乌的药理作用研究进展［J］.中医药信息，2004，21（6）:12-14.

［16］吴兆洪，杨永华.首乌冲剂改善高脂血症与高凝状态的临床观察［J］.中成药，2000，22（12）:844-846.

［17］江庆澜，李瑜元，潘锦瑶，等.虎杖提取液对非酒精性脂肪肝大鼠肿瘤坏死因子α基因表达的影响［J］.中药材，2005，28（10）:917-919.

［18］王雁翔，徐峥韫，费敏.补肾益脾法治疗脂肪肝的临床研究［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17（3）:296-297.

［19］金钊，金华.扶元调脂汤治疗非酒精性脂肪肝35例［J］.中医研究，2007，20（1）:24-25.

Treatment of non－alcoholic fatty liver disease from deficiency

MA Jingman，WANG Jingquan
（Tieying Hospital of Fengtai District，Beijing 100079，China）

According to traditional Chinese medicine，non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD）was caused by the dysfunction of kidney，liver，and spleen，the blockage of triple energizers and turbid phlegm obstructing liver.Hidden in kidney，primordial qi can maintain the normal function of liver，spleen，kidney and triple energizers.The deficiency of primordial qi can lead kidney deficiency，and then the dysfunction of kidney，liver，spleen led to non-alcoholic fatty liver disease.Modern research holds that the mobility of NAFLD has a close relationship with the gradual deficiency of primordial Qi.As kidney-nourishing and essence-enriching herbs can regulate lipid and resist fatty liver，NAFLD was treated by the method of“fu yuan tiao zhi”such as tonifying kidney and spleen，smoothing liver，eliminating turbidity and so on.The deficiency of primordial qi was the basis of NAFLD throughout the changes of its pathology.The treatment of NAFLD should base on tonifying kidney to enrich the primordial qi，accompanied by smoothing liver，strengthening spleen and coordinating triple energizers，so as to reach the purpose of treatment and prevention of NAFLD.

non-alcoholic fatty liver disease;kidney deficiency;primordial Qi deficiency;pathology of traditional Chinese medicine

R256.4

A

2095－6258（2014）05－0850－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.034

北京市丰台区卫生系统科研项目二类第七项“中医从虚论治脂肪肝的文献和证型研究”（2012）。

马菁蔓（1987－），女，硕士，医师。研究方向:中医临床。

2014－05－11）