不同血液净化方式清除维持性血液透析患者高磷血症的临床对比研究

张 莹

(枣庄矿业集团枣庄医院内二科，山东 枣庄 277100)

血液透析是临床常用的血液净化方式，广泛应用于尿毒症患者的临床治疗[1]。但是,长期的维持性治疗，可导致患者电解质紊乱，出现低钙、高磷，甚至引起甲状旁腺功能亢进，患者有不同程度的皮肤瘙痒感，给生活质量造成严重的不良影响[2]。本研究通过对183例维持性血液透析患者出现高磷血症的患者实施不同的血液净化方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月至2013年3月枣庄矿业集团枣庄医院收治的维持性血液透析出现高磷血症的患者183例，所有患者均在血液净化中心接受透析治疗，血磷水平均>1.78 mmol/L。将上述患者采用随机数字表法分为三组各61例。其中A组男39例、女22例，年龄27～73(45.2±5.9)岁；透析时间27～113(72.19±11.27)个月；原发病包括慢性肾小球肾炎31例，糖尿病肾病12例，高血压肾病9例，梗阻性肾病7例，其他2例。B组男37例、女24例，年龄28～71(44.9±6.1)岁；透析时间28～111(72.82±11.38)个月；原发病包括慢性肾小球肾炎30例，糖尿病肾病13例，高血压肾病10例，梗阻性肾病6例，其他2例。C组男38例、女23例，年龄26～71(46.10±6.37)岁；透析时间27～115(73.52±12.81)个月；原发病包括慢性肾小球肾炎32例，糖尿病肾病11例，高血压肾病7例，梗阻性肾病8例，其他3例。三组患者在性别、年龄、透析时间、原发病等方面差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 所有患者在透析的过程中均使用碳酸氢盐和双反渗水源，常规给予抗凝治疗。A组患者实施血液透析滤过治疗，血液和置换液的流量分别为200～250 mL/min和100～150 mL/min，每位患者所需置换液的总量为20～36 L。根据每位患者的实际病情确定其净脱水量，一般是其自身体质量的4%～5%。B组患者实施血液透析联合血液灌流治疗，灌流器与透析器进行串联，且灌流器在前，常规使用肝素生理盐水对管路进行冲洗，将其中的空气进行充分的排出，控制血液流量在25～200 mL/min。给予静脉推注肝素1～1.5 mg/kg，并以8～10 mg/h进行追加，2 h后将灌流器取下，继续进行血液透析2 h，净脱水量同A组。C组患者采取普通的血液透析治疗。三组患者在进行血液透析时，透析液的流量均为550 mL/min，透析液均为费森尤斯卡比(中国)生产(生产批号：20090816)，钙离子浓度均为2.5 mmol/L，每周透析3次，每次持续4 h，以2个月为1个治疗疗程，在透析期间，患者不使用钙剂。

1.3观察指标 所有患者均进行一个疗程的治疗。在治疗前后采集动脉血并分离血清，对血磷水平进行检测，并对患者血液透析期间并发症发生情况进行统计。

2 结 果

2.1血磷水平 经过血液净化治疗，三组患者血磷水平与治疗前相比均显著降低，且A、B两组患者血磷清除率显著高于C组患者(q=9.473,12.377，P<0.01)，A组患者血磷清除率低于B组(q=2.904，P<0.05)(表1)。

表1 三组高磷血症患者治疗前后血磷水平变化情况比较

2.2高磷血症状况 三组患者治疗后高磷血症患者率均明显减少，三组治疗前后组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中A组患者由治疗前的49.18%降至治疗后的0，B组患者由治疗前的47.54%降至0%(表2)。

2.3并发症 A、B两组患者并发症发生率分别为26.23%、24.59%，显著低于C组并发症发生率126.23%(χ2=11.275，P=0.028)(表3)。

表2 三组高磷血症患者治疗前后血磷情况比较 [例(%)]

表3 三组高磷血症患者并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

肾功能不全患者肾小球滤过功能不全，不能有效的排出体内代谢产物，从而导致毒素蓄积，引起各种并发症，严重影响患者的生活质量，甚至缩短患者寿命[3]。血液中的磷离子浓度受到肾脏和肠道的共同调节。当肾小球的滤过率下降，低于正常水平的15%时，就会引起血磷升高。研究认为，约69.3%的维持性血液透析患者伴有高磷血症，较高的血磷水平可以引起低钙血症，从而对甲状旁腺激素释放产生刺激，随之而来的是骨骼对该激素的抵抗；同时血磷长时间维持在一个较高水平上，还会促进钙磷沉积，造成软组织和血管的钙化，对包括心、肺、眼、皮肤、关节等器官在内的组织造成损伤[4-5]。长期的钙磷代谢紊乱，不仅影响到患者的生活质量，还可导致患者死亡。如何降低血磷浓度是慢性肾衰竭患者在治疗过程中的一个难题。

对于采取维持性血液透析进行治疗的患者，固然可以通过限制磷的摄入以及通过减少磷离子在肠道的吸收来控制血磷水平，但是目前经常使用的碳酸钙以及醋酸钙虽然可以与磷进行结合，增加磷的排出，同时也会导致钙离子在血液中的含量升高，在临床应用中已经越来越谨慎[6]。血液透析是利用溶质的超滤作用和半透膜的弥散作用达到清除小分子质量物质的作用，传统的血液透析仅对小分子质量物质有清除作用，考虑到磷的相对分子质量<500，而且不存在于透析液中，可以通过半透膜由血液向透析液进行扩散，因此认为血液透析仍然是清除血磷的较好选择[7]。但是，血液透析只是一种间歇式的透析方式，在透析间隙患者的血流动力学仍然会不稳定[8]。血液灌流是近年来开展的一种特殊的血液净化方式，其原理为使患者的动脉血通过装有吸附材料的特殊装置，继而将血液中的有害物质进行吸附，经过净化的血液回输进入体内，对大分子质量和中分子质量的物质具有非特异性的吸附作用，和传统的血液透析联合应用可以更加有效的达到净化血液的目的[9]。而血液透析滤过方式也是将透析和滤过两种方式相结合，不仅可以最大程度的通过调节置换液清除小分子质量的毒素，而且对于中分子质量和大分子质量的物质同样可以通过弥散和对流的方式进行清除[10]。

本研究发现，经过血液净化治疗，三组患者血磷水平与治疗前相比均有显著降低，高磷血症患者均明显减少，且A、B两组在将降低血磷浓度方面明显优于C组，但这两组之间的差异并无统计学意义。

综上所述，对维持性血液透析患者实施血液透析滤过、血流透析+血液灌流的血液净化方式有利于控制其血磷水平，减少并发症的发生。

[1] 陶一鸣,梁馨苓,王文健,等.醋酸钙联合生理钙透析治疗维持性血液透析患者高磷血症的疗效观察[J].实用医学杂志,2011,27(22):4008-4009.

[2] 吴欣,于黔,赵素云,等.不同血液净化方式对维持性血液透析患者肾性骨病相关因素的影响[J].实用医学杂志,2011,27(21):3898-3900.

[3] Itoh Y,Ezawa A,Kikuchi K,etal.Protein-bound uremic toxins in hemodialysis patients measured by liquid chromatography/tandem mass spectrometry and their effects on endothelial ROS production[J].Anal Bioanal Chemistry,2012,403(7):1841-1850.

[4] 杜晔,郭丹,温小军,等.不同血液净化方法对肾衰合并继发性甲状旁腺功能亢进患者血清甲状旁腺激素水平的影响[J].山东医药,2010,50(29):7-9.

[5] 陈仁贵,赵文琪,刘娜,等.低钙透析治疗对血液透析患者并发矿物质及骨代谢紊乱的疗效观察[J].广东医学,2011,32(23):3087-3088.

[6] 李国辉,赵显国.低分子肝素钙对维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的影响[J].实用医学杂志,2011,27(12):2241-2243.

[7] 周长菊,章旭,曹娟,等.维持性血液透析患者采用不同血液净化方式心脏瓣膜钙化高危因素分析[J].新乡医学院学报,2012,29(4):282-285.

[8] 陈丽君.血液透析滤过和血液灌流联合血液透析对尿毒症患者血清钙磷及甲状旁腺激素清除的影响[J].中国综合临床,2012,28(5):511-514.

[9] 童昌军.不同血液净化方式联合骨化三醇冲击治疗对维持性血液透析患者肾性骨病指标的影响及意义[J].国际移植与血液净化杂志,2011,9(6):24-26.

[10] 李波.不同血液净化方式对维持性血液透析老年患者皮肤瘙痒的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(6):1281-1282.