电子射线放疗治疗巨大瘢痕疙瘩1例

季 江朱雅群田 野∗张力元施 辛曹建平

·病例报告·

电子射线放疗治疗巨大瘢痕疙瘩1例

季 江1朱雅群2田 野2∗张力元2施 辛1曹建平3

患者，女，67岁。乳腺癌术后20年，胸壁部巨大瘢痕疙瘩10年，痒痛明显，采用电子射线放疗，随访24个月，患者瘙痒疼痛缓解，皮损缩小。

瘢痕疙瘩； 放疗

临床资料患者，女，67岁。1992年6月发现右侧乳腺癌，予乳腺癌根治术治疗。2002年发现右胸壁手术部位出现斑块状皮损，渐增大，自觉痒、刺痛，斑块发展过程中曾予曲安奈德、5－氟尿嘧啶局封治疗，稍缓解后很快复发，其间有多次局部感染。患者8岁时手臂接种卡介苗，10年后长出斑块状皮损，于上海瑞金医院就诊，考虑瘢痕疙瘩，予同位素90Sr敷贴，治疗约半年，2年后慢慢消退。有瘢痕疙瘩家族史。

查体:右侧胸壁部见斑块状皮损，暗红色，约20 cm×15 cm，边缘不规则，境界清楚，高出皮面1～2 cm，表面凹凸不平，有触痛，瘢痕局部存在数个感染灶。左肩臂部块状色素减退斑，约15 cm×7 cm，表面有血管扩张及色素沉着。边缘有数个残留瘢痕，无触痛(图1)。全身浅表淋巴结未触及肿大。

治疗:初期抗感染治疗，口服阿莫西林，外用莫匹罗星软膏；1周后感染控制，予放射治疗:SIMENS primus M型直线加速器6MeV高能电子束垂直照射，SSD(源皮距)100 cm，照射野包括创缘外l cm，表面覆盖0.5 cm组织等效膜，3 Gy/次，3次/周，共8次，总量为24 Gy。随访24个月，患者瘙痒疼痛缓解，皮损范围缩小，无慢性溃疡等不良反应(图2)。建议患者定期复查，防止瘢痕癌的发生。

图1 a:右侧胸壁部皮损，暗红色，约20 cm×15 cm，边缘不规则，境界清楚，高出皮面1～2 cm，表面凹凸不平，瘢痕局部存在数个感染灶。左肩臂部块状色素减退斑，约15 cm×7 cm，表面有血管扩张及色素沉着，边缘有数个残留瘢痕；b:胸壁部瘢痕疙瘩局部放大图，皮损边缘红色浸润、增厚图2 胸壁部瘢痕疙瘩局部放疗术后6个月，皮损颜色变暗，稍扁平

讨论瘢痕疙瘩(keloid)是遗传易感性患者皮肤损伤后组织异常修复的结果。目前是皮肤科和整形美容外科较为棘手的难题之一。因其具有持续性生长、切除后易复发和向正常皮肤侵袭生长的临床特点，曾被作为一种肿瘤而进行研究。1806年Albert首次对瘢痕作出了“癌样肿块”的描述，后改称为“瘢痕疙瘩”，有“蟹足肿”之意。Butler和Chike－Obi等称局限于病损区的瘢痕为增生性瘢痕，而超出病损区的瘢痕则称为瘢痕疙瘩。1，2瘢痕疙瘩的治疗方法众多，主要有手术切除、放疗、同位素治疗、药物治疗、压迫治疗、硅胶敷贴、激光及冷冻治疗等，迄今为止，各种治疗瘢痕疙瘩的方法都存在一定的复发率。Dinh等3总结了各种治疗瘢痕疙瘩的方法及复发率，单独手术后复发率为50%～100%，激光治疗后复发率为70%，病灶内注射糖皮质激素治疗的复发率为9%～50%，单独外放射治疗复发率为10%～94%。因此综合治疗瘢痕疙瘩，是降低复发率必要的。

1906年DeBeurman首先报道采用放疗治疗瘢痕疙瘩，Cosman研究发现术后即时放疗可有效防止瘢痕复发，而术前术后联合放疗的疗效并不优于仅在术后放疗。临床上常用的放疗方式有浅层X线照射，电子射线外照射，放射性核素敷贴照射等。放疗的机制在于放射线照射瘢痕疙瘩区域，抑制成纤维细胞增殖，减少由此产生的胶原纤维、弹性纤维、网状纤维及基质的合成，抑制瘢痕疙瘩的复发，一般主张术后早期即行放疗。4－6Ogawa等7对129例患者的147处瘢痕疙瘩进行手术切除加术后辅以15 Gy的电子束放疗，随访18个月，复发率为37.2%。应用Fisher精确概率法进行统计学分析，认为张力大的区域，如胸壁、肩胛区、耻骨弓部，复发率明显高于张力小的区域，如颈部、耳垂和下肢。对放疗敏感区域如甲状腺等部位或症状轻微、面积不大的瘢痕疙瘩不主张放疗。目前临床上尚未见电离辐射治疗瘢痕疙瘩致癌变的报道。8国内Yan等9近5年来，采用同位素磷32敷贴结合激光治疗122例患者的151处瘢痕疙瘩，皮损局部控制，超过2年未复发。Yossi等10认为浅层放射治疗更能控制局部皮损，推荐作为一线治疗方案。本例患者存在如下几个特点:(1)瘢痕疙瘩发生于外伤后10年，分别在青春期和中老年时发生，炎症感染使皮损加重；(2)有家族史；(3)放疗有效而其他治疗疗效不明显。患者青春期瘢痕采用90Sr敷贴器治疗，放射性核素90Sr在衰变过程中释放的β射线，作用于瘢痕组织中产生胶原的成纤维细胞，减少了胶原的合成与沉积，达到治疗目的，特别适用于新鲜和厚度较小的瘢痕，对于后期乳腺癌术后的较厚且硬瘢痕，效果不理想。因此，我们采用高能电子束垂直照射，利用其对皮肤浅表肿瘤效果好，从皮肤表面至一定深度，皮肤表面剂量高，深部剂量低，剂量容易控制且分布均匀，定位准确，治疗时间短，仅有轻微血管扩张及色素沉着等较轻的并发症的特点。目前对于不同类型瘢痕疙瘩患者，建议采用个体化综合治疗，即根据瘢痕的部位、类型、病期及患者的身心状况，合理地、有计划地应用现代各种治疗手段。本例患者由于瘢痕巨大，手术存在难度，结合患者既往治疗经验，故选择局部放疗，短期内症状已明显缓解，定期随访中。

1 Butler PD，Longaker MT，Yang GP.Current progress in keloid research and treatment.J Am Coll Surg，2008，206(4):731－741.

2Chike－Obi CJ，Cole PD，Brissett AE.Keloids:pathogenesis，clinical features，and management.Semin Plast Surg，2009，23 (3):178－184.

3 Dinh Q，VenessM，Richards S.Role of adjuvant radiotherapy in recurrent earlobe keloids.Australas JDermatol，2004，45(3): 162－166.

4 Bischof M，Krempien R，Debus J，et al.Postoperative electron beam radiotherapy for keloids:objective findings and patient satisfaction in self－assessment.Int JDerm Atol，2007，46(9):971－975.

5 Kal HB，Veen RE.Biologically effective doses of postoperative radiotherapy in the prevention of keloids.Dose－effect relationship.Strahlenther Onkol，2005，181(11):717－723.

6Ragoowansi R，Cornes PG，Moss AL，et al.Treatment of keloids by surgical excision and immediate postoperative singlefraction radiotherapy.Plast Reconstr Surg，2003，111(6):1853－1859.

7Ogawa R，Miyashita T，Hyakusoku H，et al.Postoperative radiation protocol for keloids and hypertrophic scars:statistical analysis of 370 sites followed for over 18 months.Ann Plast Surg，2007，59(6):688－691.

8Mustoe TA，Cooter RD，Gold MH，et al.International clinical recommendations on scar management.Plast Reconstr Surg，2002，110(2):560－571.

9 Yan D，Zhao B，Yang H，et al.A combination of nonoperative treatmentmodalities used for treatment of keloids.Dermatol T-her，2014，27(1):48－51.

10Yossi S，Krhili S，Mesgouez－Nebout N，et al.Adjuvant treatment of keloid scars:electrons or brachytherapy?Cancer Radiother，2013，17(1):21－25.

(收稿:2013－12－02 修回:2014－02－12)

Electronic beam in the treatment of giant keloid:a case repor t

JI Jiang，ZHU Ya-qun，TIAN Ye，et al.Department of Dermatology，The Second Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu，215004

A 67 years－old female patient presented with a giant keloid for 10 years.She was operated for breast cancer 20 yearsago.The patientwas treated with electronic beam.The itchingwas relieved and the lesion was shrunken after 24－month follow－up.

keloid；radiotherapy

江苏省放射医学与防护重点实验室开放课题(编号: KJS1244)

1苏州大学附属第二医院皮肤科，苏州，215004

2苏州大学附属第二医院放疗科，苏州，215004

3苏州大学医学部放射医学与防护学院，215123

∗通信作者