三例肝泡性包虫病患者离体肝切除、自体肝移植手术麻醉管理体会

殷亨明 袁莉 董永平 张智卿 王云

青海省人民医院麻醉科 青海西宁 810007

三例肝泡性包虫病患者离体肝切除、自体肝移植手术麻醉管理体会

殷亨明 袁莉 董永平 张智卿 王云

青海省人民医院麻醉科 青海西宁 810007

目的:探讨自体肝移植手术的麻醉管理。方法:回顾性分析青海省人民医院2013年5月和2014年3月10日实施的三例离体肝切除、自体肝移植治疗肝泡型包虫病的临床资料及围手术期的麻醉管理，检索国内外医学数据库相关文献，进一步探讨该类手术围手术期的病理生理改变、血流动力学及各种细胞因子变化，对一般规律进行总结，从而辅助患者手术麻醉管理意见的改善与优化。结果:1.本组所收治3例患者在手术治疗期间均出现无肝期CVP下降的问题，同时无肝期至新肝期状态下的PH指标有一定下降取值，GLU水平、Lac血浆水平呈现出明显升高取值，BE指标则表现为显著下降取值，血清中血红蛋白检出值以及血钙检出值明显降低，血钾检出浓度有一定升高趋势。以上变化与既往有关肝移植患者手术期间的变化规律是基本一致的。2.本次研究中所收治3例自体肝移植患者在手术期间出血量最多者达12000ml，术中血流动力学、水电解质、酸碱平衡、中心体温及血糖均有不同程度的变化，给予相应纠正后患者都安全离开手术室。结论:1、本文主要探讨肝泡型包虫病患者自体肝移植手术围手术期的麻醉管理，但由于所研究患者样本数量较少(本次研究患者共3例)，故而在临床认识上存在一定的局限性，为了进一步得出更加准确的结论，就需要通过扩展样本数量的方式，丰富对患者病情的认识。2、自体肝移植围手术期麻醉中应确保患者血流动力学相关指标处于稳定状态，对水电解质存在的紊乱问题进行及时的就诊，同时重视对患者凝血功能相关指标以及血气生化指标的分析工作，确保手术麻醉效果能够达到理想状态。3、通过回顾性分析得出肝泡性包虫病患者行离体肝切除、自体肝移植手术，术前精确评估，术中精准操作，术后精心管理是手术成功的关键。

肝泡性包虫病;离体肝切除;自体肝移植

1 一般资料:

择期自体肝移植患者3例。术前诊断均为泡性肝包虫病。第一例，女性，19岁，一般情况可;术前检查基本正常。第二例，女性，62岁，一般情况较差，低蛋白血症伴轻度腹水，查体见全身皮肤巩膜轻度黄染;第三例:男性，50岁，一般情况可。术前检查基本正常。

2 麻醉过程:

麻醉前用药:个体化用药，预防性使用抗酸药。

麻醉方法:麻醉选择气管内插管静吸复合全麻。患者入手术室后平卧5min，常规心电监护，开放右上肢静脉通道，局麻下左侧桡动脉穿刺监测有创动脉压。诱导:咪唑安定0.05mg/kg，依托咪酯2mg/kg，舒芬太尼0.4u/kg，顺本阿曲库铵0.15mg/kg。插入7.0F气管导管，IPPV机器通气。维持:瑞芬太尼0.05～0.15μg/(kg·min)持续泵入，丙泊酚4～6mg/ (kg.h)持续泵入，吸入1－2%的七氟醚。间断追加顺本阿曲库铵。麻醉成功后经右侧颈内静脉穿刺置管7F双腔中心静脉测压管监测中心静脉压。使用加温毯和输液加温器维持患者中心体温35.8－37.0℃。麻醉中针对切皮前、病肝分离期、下腔静脉阻断5分钟、无肝期45分钟、下腔静脉开放5分钟、新肝期30分钟、术毕7个点观察动脉血气、电解质、血糖、凝血功能、尿量等的变化情况，采用不同治疗原则给以相应处理，维持内环境稳定，保持血流动力学平稳:

2.1 病肝切除期根据患者术前基础容量水平，准确估计这个阶段患者的失血失液量，及时适量补液。补液速度根据患者血流动力学指标(如心率、血压、中心静脉压等)调整。这个时期主要通过补液扩容以保证血流动力学平稳。扩容治疗以胶体为主，维持红细胞压积维持在30% －35%。

2.2 无肝期肝功能完全缺失及输注血液制品等原因，并发柠檬酸中毒以及血清钙异常下降的问题，同时患者受到低血压因素影响，在组织缺氧状态发生酸中毒症状，同时并发乳酸盐代谢障碍方面的问题。从这一角度上来说，应当以患者血气指标分析结果为参照对象，及时对代谢性酸血症进行控制，出现征象的患者需要及时通过补充葡萄糖酸钙的方式加以治疗。在此基础之上，通过给予血管活性药物配合低中心静脉压技术的方式，对患者中心静脉压进行严格控制，控制标准为5.0～7.0mmHg。根据以上措施，避免患者在手术后出现再灌注期移植肝充血或者是心力衰竭等并发性症状。

2.3 新肝植入期由于循环骤变、代谢性酸血症、低体温、出血和凝血障碍，可发生再灌注综合征(PRS)。在出现明显低血压后，应用去甲肾上腺素等血管活性药物，限制输液。充分利尿，以排出循环中过多的容量，酸性代谢产物以及高钾离子。调整通气参数，维持PaCO2正常水平。无肝期血糖升高，新肝期会逐渐降低，根据检测结果，及时调整血糖在正常水平。

3 讨论:

体会如下:(l)血液动力学调控:无肝前期及时调整补足血容量，下腔静脉阻断时快速足量输全血，同时，去甲肾上腺素微量泵泵入，保证阻断后循环稳定。但循环稳定后要重视液体人量与速度，预防下腔静脉开放时引起心脏负荷过重。新肝期无明显出渗血，早期用收缩血管药维持血压。血压稳定后应用温和的血管扩张剂，扩张肝动脉，改善肺循环.这三例腔静脉开放时PaCO241mmhg、BE－6.0～－10，此时纠正电解质、酸碱平衡紊乱是稳定循环功能的重要措施。(2)维护呼吸功能，保证氧供需平衡:全身麻醉气管插管、IPPV通气方式+PEEP5cmH2O。通气参数(VT10ml/kg、f12次/min、I:E=1:2)。这三例手术时间最长达16h，血液动力学，PaCO2、SaO2、能维持在相对稳定水平，证明上述通气方式可保证充分氧供与氧耗，达到良好临床效应。(3)维持电解质及酸碱平衡:原位肝移植术可加剧酸碱及电解质的失衡。尤其是腔门静脉开放时，可导致致命性血钾增高。为防治腔、门静脉开放造成的高钾血症，致血液动力学剧变，在无肝期后阶段应用胰岛素，维持血清钾略低于正常水平;血管开放时过度通气，10%氯化钠，5%NaHCO3静注。应高度注重预防高钾对心脏的毒性作用，影响血液动力学改变。(4)凝血机能的调控:此三例手术术前肝功能和凝血功能基本正常，术中出血和补液后的血液稀释，可影响凝血抗凝功能。但都维持在血管吻合后可接受的范围之内。但为了预防出渗血，节约血源术中仍实施了保护凝血功能措施。此三例均未使用凝血剂，以防血栓形成之虞。同时高度重视保持机体温度，维持中心温度在35℃以上，预防凝血功能剧变。(5)保护肾功能:非体外静脉转流下原位肝移植术，腔门静脉阻断，术中出血，血容量不足、低血压等，肾脏灌注不足加重了损害程度，致术后肾功能不全。据此，在术中予以血液稀释，维持血液动力学稳定。无肝期、新肝期给予温和的血管扩张剂，改善微循环。同时据监测结果不定时静注速尿。此三例病人术中尿素氮、肌醉均维持正常值。

1988年德国Pichlmayr教授等首次报道自体肝移植，近20年间全世界报道完成的病例总数不超过百例。我院于2013年5月和2014年3月在我科(麻醉科)的配合下完成3例泡型肝包虫病自体肝移植手术，自体肝移植手术的麻醉在我省尚属首次。

自体肝移植手术操作复杂，手术时间长，液体交换量大，血流动力学变化显著。术中除镇静镇痛和保持良好的肌松效果外，必须采用个体化的原则结合病人病理生理特点维持循环稳定、保温、纠正凝血障碍、代谢紊乱、控制应激反应等更是临床麻醉管理的关键。因此在自体肝移植手术麻醉处理的过程当中，对患者血流动力学指标进行管理有着相当重要的作用，同时工作内容页比较的复杂。为了确保血流动力学管理的效果理想，就需要工作人员加强对患者状态的术前评估工作，重视术中的监护工作，在手术不同阶段采用不同治疗原则管理循环，维持麻醉中的血流动力学平稳、及时预防和纠正内环境紊乱，保障患者手术安全及预后良好。

总之，结合患者的病理生理变化，麻醉管理重点在血流动力学变化、内环境的紊乱及补液等方面。应结合肝移植手术实施期间，患者在不同时期状态下的内环境改变因素以及血流动力学改变因素，实施针对性的控制措施，对手术期间所存在的各种代谢紊乱症状进行有效的控制，避免发生凝血功能异常的问题，使患者重要脏器器官的功能得到有效的保障，以此种方式使患者在稳定状态下完成手术，提高手术的成功度。

R617

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1009－6019(2014)09－0302－02