人工泪管留置在内镜下泪囊鼻腔吻合术后的应用价值研究

张子强

(璧山县丁家医院耳鼻喉科,重庆 璧山 402764)

慢性泪囊炎为临床多见病，早期不影响视力，但是随着溢泪、溢脓症状的加重，后期可并发角结膜炎、角膜溃疡等，降低患者视力，逐步影响患者的生活质量[1]。保持鼻泪管通畅是慢性泪囊炎手术的根本目的，鉴于传统手术方法创伤较大、出血较多，目前多推荐使用内镜微创手术方式。内镜下泪囊鼻腔吻合术具有微创、手术时间短等优势，但是由于内镜下操作无法达到鼻内膜对位缝合，术后鼻黏膜的强大修复能力可导致造瘘口闭合、鼻泪管引流不畅、疾病复发等[2]。因此在鼻内镜治疗的基础上，置入人工泪管进行长期引流，并预防造瘘口闭合，有望为慢性泪囊炎的治疗带来新的曙光。本研究主要分析人工泪管留置在内窥镜下泪囊鼻腔吻合术后的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年11月至2013年11月在璧山县丁家医院接受内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗的慢性泪囊炎患者162例(162眼)。纳入标准：患者经上下泪小点冲洗有交叉反流，泪道探针能顺利进入泪囊明确泪道通畅者。排除标准：①有泪囊纤维化或瘢痕增生者；②外伤性泪囊炎；③有泪道激光、置管及手术史者；④泪小管狭窄或阻塞者；⑤鼻中隔中度或重度偏曲者；⑥伴鼻息肉或慢性鼻窦炎者。按照随机数字表法将患者分为留置人工泪管组和未留置人工泪管组，每组81例(81眼)。留置人工泪管组男45例、女36例，年龄25～69(41.2±7.0)岁，其中单纯慢性泪囊炎76眼、泪囊黏液性囊肿5眼；未留置人工泪管组男43例、女38例，年龄26～67(40.8±7.2)岁，其中单纯慢性泪囊炎74眼、泪囊黏液性囊肿7眼。两组患者在性别、年龄、疾病类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会的批准，经患者知情同意并签署知情同意书。

1.2治疗方法 两组患者均行内镜下泪囊鼻腔吻合术：患者取仰卧位，使用1%丁卡因进行表面麻醉及鼻黏膜收缩，2%的利多卡因与0.75%的布比卡因等体积混合后进行手术侧眶下神经阻滞麻醉、中鼻甲钩突前黏膜下浸润麻醉。在德国Karl Storz公司生产的超广角鼻内镜直视下，自中鼻甲前端附着处作弧形切口，暴露上颌骨额突及泪颌缝。金刚砂磨钻在美国Medtronic Xomed公司生产的XPS3000动力系统驱动下钻取相应骨质，作一骨孔并暴露泪囊内后壁。自下泪小点插入探针顶压泪囊，从镰状鼓膜切开泪囊中下部至鼻泪管泪囊开口处，纵向弧形切开泪囊内侧壁，作一泪囊黏膜瓣。去除大部分鼻黏膜瓣后将泪囊瓣向后覆盖于鼻黏膜创面上，表面黏合贴敷，仅留泪囊瘘口。留置人工泪管组加人工泪管留置，具体方法如下：将2根硬膜外麻醉管(9#)的盲端分别自上下泪小点、泪小管、泪囊、造瘘口穿出，内镜下将盲端拉出鼻腔，拉出针芯并剪除盲端，将硅胶人工泪管一端的硅胶引线从硬膜外麻醉管中穿入，从泪小点端穿出，在硬膜外麻醉管导引下拉出硅胶引线及部分硅胶型人工泪管，对侧泪小点以同样方法操作。最后将两端结扎缝合、固定于鼻前庭外侧壁软骨上。

1.3观察指标

1.3.1手术效果 按照易泰松等[3]制订的标准对患者的手术疗效进行评价，分为治愈、有效、无效。治愈：随访12个月，患者无溢泪或溢脓，冲洗泪道通畅；有效：冲洗稍有溢泪，但是无溢脓，冲洗泪道通畅但是稍有阻力；无效：患者术后溢泪或溢脓无改善，泪道冲洗不畅。总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2吻合口愈合时间及周围黏膜组织增生 观察患者术后切口完全吻合的时间、吻合口出现明显瘢痕及肉芽组织的情况。

1.3.3泪液排泄容量及术后不良反应 观察两组患者术后泪液的排泄容量及术后不良反应(如出血、胀痛、炎性反应等)的发生情况。

2 结 果

2.1两组慢性泪囊炎患者手术效果的比较 留置人工泪管组的总有效率显著高于未留置人工泪管组(97.53% vs 87.65%)，两组患者手术后疗效比较差异有统计学意义(Z=7.535，P=0.023)(表1)。

表1 两组慢性泪囊炎患者手术后效果的比较 [例(%)]

2.2两组吻合口愈合时间及周围黏膜组织增生情况 两组患者接受手术治疗后，留置人工泪管组患者的吻合口愈合时间显著短于未留置人工泪管组，瘢痕/肉芽组织增生发生率显著低于未留置人工泪管组(P<0.05)(表2)。

表2 两组吻合口愈合时间及周围黏膜组织增生情况比较

a：t值；b：χ2值

2.3两组慢性泪囊炎患者泪液排泄容量及术后不良反应的比较 接受手术治疗后，留置人工泪管组患者的泪液排泄容量显著多于未留置人工泪管组，术后出血、胀痛及炎性反应的发生率显著低于未留置人工泪管组(P<0.05)(表3)。

表3 两组泪液排泄容量及术后不良反应发生情况比较

a：为t值；余为χ2值；b：确切概率法

3 讨 论

慢性泪囊炎是眼科的常见疾患，患者多因持续性溢泪、溢脓而就诊，该病急性发作时可发生角膜感染甚至导致患者失明，因而必须积极处理。传统鼻泪囊吻合术的治愈率不低，但经长期临床实践发现其存在较多不足之处，如面部切口较大影响美观，手术操作不够精细有损伤周围组织的可能，且术中出血较多等[4]。近年来，随着内镜技术的发展，经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术已经成为治疗慢性泪囊炎的全新方式，其充分利用内镜的照明及放大作用，直视下去除病灶，将泪囊内壁、后壁近鼻泪管开口处黏膜打开，并引流泪液，其以切口小、手术时间短、术中创伤小、可同期处理鼻腔其他病变等优势而受到广大患者的欢迎[5-6]。

内镜下泪囊鼻腔吻合术给慢性泪囊炎患者带来了切实的临床获益，但仍有不少患者术后存在泪管冲洗不畅、积脓、炎症等症状，因此有学者提出在内镜手术的基础上置入人工泪管，以提升泪液引流及手术效果[7]。引发泪囊炎的微生物多来源于邻近组织的正常菌群或其他炎症菌群，鼻泪管狭窄阻塞导致的泪液引流不畅是其基本病因，因此保持鼻泪管通畅是其治疗的关键[8]。人工泪管置入不改变原有的解剖位置、不破坏泪道结构，保证了泪道通畅，且人工泪管可随瞬目活动而上下移动，有利于泪道狭窄内黏膜上皮化，人工泪管的支撑作用一定程度上阻止了泪小点粘连膜闭[9-10]。

内镜下泪囊鼻腔吻合术后留置人工泪管在国外已经开展较多，其疗效也获得了研究者的肯定。Barmettler等[11]的研究发现，留置人工泪管组患者术后康复时间快，术后鼻泪管再次阻塞的发生率低。Emanuelli等[12]研究显示，人工泪管置入可明显促进患者手术切口愈合，且术后泪道冲洗通畅率高。由于设备、专业人员培训等因素，目前国内内镜下泪囊鼻腔吻合术仅在大型医院开展，而术中置入人工泪管更不多见，这在某些程度上阻碍了患者获得更好的治疗体验，并限制了此方法的国内的普及[13-14]。

本研究主要从手术效果、切口愈合情况、泪液引流及术后不良反应等方面着手，留置人工泪管组患者的疗效显著高于未留置人工泪管组患者；吻合口的愈合时间显著短于未留置人工泪管组患者，瘢痕/肉芽组织增生发生率显著低于未留置人工泪管组患者；泪液排泄容量显著多于未留置人工泪管组患者，而术后不良反应发生情况显著低于未留置人工泪管组。可见，在内镜治疗的基础上置入人工泪管可进一步保证泪液及脓液的引流；内镜操作下无法做到泪囊与鼻黏膜前后瓣的对位缝合，术后造瘘口可因组织增生而发生闭锁，置入人工泪管后患者瘢痕/肉芽组织增生较慢，其可大幅延长泪囊鼻腔造口的开放时间。

综上所述，人工泪管留置可有效提高内窥镜下泪囊鼻腔吻合术的手术成功率，缩短吻合口愈合时间、促进泪液排泄，同时减少周围瘢痕/肉芽组织增生及术后并发症的出现，值得在临床中推广应用。

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