小骨窗开颅血肿清除术与微创穿刺引流术治疗高血压脑出血疗效比较

刘道清，江 敏，周志娟，段鸿洲，许海鹏，张 强，郭顺东，史晓佳，张英国

(1.新疆哈密地区红星医院神经外科，新疆 哈密 839200； 2.北京大学第一医院神经外科，北京 100034)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage ，HICH)是神经外科最常见的急重症疾病之一，也是目前中老年人死亡的主要原因。其具有很高的致死率和致残率，虽经积极治疗，但发病后1个月内病死率仍较高，且存活者中>30%遗留神经功能障碍[1]。目前对HICH的治疗主要包括内科药物保守治疗及外科手术治疗，初步认为对于血肿量在20 mL以上的HICH患者，外科手术效果优于内科药物保守治疗[2]。目前外科手术方式主要有微创穿刺引流术和开颅血肿清除术。本研究采用以上两种手术方式分别治疗HICH患者,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择1997年10月至2012年10月新疆哈密红星医院神经外科及北京大学第一医院神经外科收治的行手术治疗的HICH患者248例，其中男169例、女79例，年龄46～84(66.3±9.7)岁。发病距入院时间0.5～29 h。所有患者患病前有高血压病史，62例患者合并有糖尿病。所有患者入院时均行头颅CT检查确诊存在颅内血肿。血肿部位及血肿量：脑叶92例，丘脑及基底核区156例(其中破入脑室者37例)；血肿量20～110(55±19) mL。术前意识状态：意识清楚28例，嗜睡49例，浅昏迷101例，中度昏迷52例，深昏迷18例。其中，海马沟回疝29例。248例患者中，131例患者行微创穿刺引流术(微创穿刺组)，117例行小骨窗开颅血肿清除术(骨窗开颅组)。两组患者年龄、发病后入院时间、出血量、意识状况、出血部位等比较具有均衡性。术前患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入、排除标准 所有患者均符合第4届全国脑血管病学术会议制订的诊断标准[3]。排除标准：①由于外伤、肿瘤、血管畸形、动脉瘤等引发的出血；②多次脑出血病史且出血部位不同，不能除外血管淀粉样变导致的脑出血；③小脑及脑干部位出血；④重要脏器功能不全或凝血功能障碍，无法耐受手术者。

1.3手术方法

1.3.1微创穿刺引流术 共131例患者行微创穿刺引流术，均于局部+基础麻醉下实行。根据术前 CT进行定位,选择血肿最大的层面，避开侧裂部位选取距离皮质最近处为穿刺点，头皮取直切口，颅骨钻孔,剪开硬膜，将带有导芯的脑室外引流管置入血肿中心，拔出导芯,缓慢抽吸血肿腔，抽出血凝块。一般首次抽吸量不可超过血肿总量的30%,避免因血肿腔内压力骤然降低而引起再次出血。术毕固定引流管,缝合头皮。术后立即复查 CT,确定残余血肿量及引流管位置,并酌情调整；引流管内灌注尿激酶(沈阳中国医科大学制药有限公司，国药准字H20033957)2万～4万 U,每日1～2 次,每次均于闭管4 h后开放,接引流袋自然引流。CT检查显示残余血肿量<10 mL时即可拔管,一般置管 3～5 d。

1.3.2小骨窗开颅血肿清除术 共117例患者行小骨窗开颅血肿清除术，患者全麻插管，根据CT扫描结果，于耳尖上方1 cm处或脑内血肿最薄的头皮投影处做直切口或马蹄形切口，小骨窗开颅。显微镜下在皮质无血管区电凝切开皮质进入血肿腔，清除血肿，仔细止血。用生理盐水冲洗创腔至清亮后放置引流管引流。血肿破入脑室至脑室铸型者，同期应行脑室外引流，避免或减轻后期继发性脑积水。

术后常规予以脱水、止血、营养神经、控制血压、预防应激性溃疡等治疗，监测生命体征。注意呼吸道护理，预防肺部并发症的发生，必要时行气管切开。对于意识清醒者术后1周开始功能锻炼，恢复肢体运动。

1.4观察指标及疗效判断 比较两组患者术后并发症发生率，包括颅内感染、应激性溃疡、肺部感染、再出血、死亡等发生率。疗效判断主要为近期疗效(手术后3个月)，评判方法主要采用日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)分级[4]标准评定预后，Ⅰ级：完全恢复日常生活能力；Ⅱ级：部分残留功能缺损，但可独立日常生活；Ⅲ级：日常生活不能自理，需他人帮助扶持；Ⅳ级：意识清晰，但生活不能完全自理；Ⅴ级：植物生存状态。其中Ⅰ～Ⅲ级为恢复良好。有效率=(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)级例数/总例数(包括死亡例数)×100%。

1.5统计学方法 应用SPSS 11.0软件进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验,等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者术后并发症发生率的比较 两组患者治疗后并发症中颅内感染、应激性溃疡、肺部感染及再出血发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，微创穿刺组病死率为14.5%，骨窗开颅组病死率为9.4%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组高血压脑出血患者术后并发症发生率的比较 [例(%)]

2.2两组患者术后神经功能分级的比较 微创穿刺组有效率为61.1%(80/131)，骨窗开颅组有效率为71.8%(84/117)，两组术后神经功能分级比较差异无统计学意义(U=-0.032,P=0.975)(表2)。

表2 两组高血压脑出血患者术后神经功能分级的比较 [例(%)]

3 讨 论

HICH是中老年较常见的疾病，它是继发于高血压的原发于脑实质的出血性疾病，是我国高致残病率、高病死率疾病之一[5]。该病的治疗时机及方法与预后关系非常密切。已往常采取保守治疗，但随着显微神经外科技术及影像学的发展，逐渐倾向于外科治疗，并取得了较好的疗效[6-8]。HICH的外科治疗方法，除了传统的大骨窗开颅血肿清除术外，目前还有小骨窗开颅血肿清除术、立体定向血肿引流术、微创置管穿刺引流术等[9-10]。传统大骨窗开颅血肿清除术,其优点包括:①减压迅速、效果显著；② 可于直视下完全清除血肿及彻底止血,这对于出血尚未停止或血痂尚不牢固的超早期患者(发病至手术时间≤6 h)尤为重要；③在脑疝情况下，如术后脑组织张力仍较高，可直接去除骨瓣，减轻颅内压。但是其亦存在着手术创伤大、手术时间长、并发症多等缺点，对年老体弱或合并心肺疾病者不适宜。随着显微神经外科手术技术的进步，微创外科手术以疗效好、安全性高、创伤小、并发症少等优点在HICH治疗中发挥着越来越重要的作用，其疗效优于单纯的内科治疗[2]。

小骨窗开颅血肿清除术是对传统大骨窗开颅血肿清除术的改进。HICH根本的危害在于血肿本身及其周围脑组织的水肿，其中血肿本身对周围脑组织的压迫是始动因素。因此，将血肿清除，既减轻了其对周围脑组织的压迫，同时减轻了周围脑组织的水肿，是手术的根本目的及手段，骨窗的大小对治疗结果并不起决定性作用。小骨窗开颅血肿清除操作简便，切口和损伤小，可在显微镜直视下清除大部分血肿并通过双极电凝活动出血点，避免了大骨窗手术操作的盲目性，减少了无效脑暴露和脑牵拉，使患者颅内压在短期内得到迅速降低，从而减少血肿及其分解产物对周围神经细胞的进一步损害，患者术后康复快。但手术要求术者对颅脑解剖了解清晰，术前血肿定位准确，显微操作技术熟练等。

微创穿刺引流术是治疗脑出血的另一项新技术，其简便、易行、安全、疗效肯定[11]。采用CT引导穿刺血肿腔引流血肿定位准确，操作简便快捷，其具有以下优点：①手术创伤小，手术时间短；② 对脑皮质损伤轻；③可采用局麻或基础麻醉；④设备条件要求不高，利于在基层开展。由于尿激酶血肿液化技术的广泛应用，对血肿进行液化，避免了机械式的破碎，因此在治疗过程中不会对邻近脑组织产生破坏，并且能够保持颅内压平稳，快速清除血肿，缓解颅内高压。但此种方法也有其局限性，如清除血肿及减压效果较开颅术差，术中易伤及正常脑组织及诱发新的出血点，持续注入纤溶药物易诱发颅内感染和局部再出血[12]。因此,术中要求应避开血管和功能区，抽吸过程中动作应轻巧，避免吸引力过大伤及正常大脑组织及血管，且术后需及时观察血肿腔排空引流情况及是否再次出血。

本组研究结果显示：采用微创穿刺引流术治疗HICH的病死率为14.5%，而小骨窗开颅血肿清除术组病死率为9.4%，该结果比国内其他文献所报道高[13]。究其原因，可能与本研究入组患者标准有关，在国内其他相关文献中，对于双侧瞳孔散大，手术前已进行气管插管、呼吸机辅助呼吸的患者均未入组，而对于此类患者，如果患者家属要求积极治疗，仍对其进行手术治疗，而此类患者预后较差，大多数患者术后呈植物状态或者死亡。预后ADL分级评估可见小骨窗开颅血肿清除术组、微创穿刺引流术组其治疗有效率分别为71.8%及61.1%，虽然小骨窗组似乎有效率较微创钻孔组略高，但其统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)，该结果与国内其他研究报道相近[14]。其原因可能如下：①微创穿刺引流术虽然能降低麻醉的风险及手术创伤，节省手术时间，对患者手术打击较小，但是其清除血肿主要是靠血肿自身液化、流出，该效应时间较长，对颅内压的减轻并不能达到立竿见影的效果，因此从理论上推测虽然其颅内感染、应激性溃疡、肺部感染的概率低，但由于其术后神志好转的时间较长，因此在本研究中以上三者的发生率差异并无统计学意义。②小骨窗开颅血肿清除术由于在显微镜直视下操作，在清除血肿方面要优于微创穿刺引流术组，但是其在清除基底节血肿过程中，尤其是基底节血肿破入脑室的过程中，牵拉、吸引可能对基底节的一些正常脑组织结构造成损伤，导致肢体功能的障碍或语言功能的障碍及恢复不良。

此外，本研究还发现，虽然微创穿刺引流术穿刺过程带有一定的盲目性且术后间断应用尿激酶进行血肿腔注射，理论上其二次出血的可能性要高于小骨窗组，但是本研究中两者的再出血率比较差异并无统计学意义，其可能的原因在于：本研究中微创穿刺引流过程中注意避开血管较多的部位(如侧裂)进行穿刺，且每次进行尿激酶注射及血肿抽吸时均注意操作轻柔，避免粗暴抽吸。

综上所述，小骨窗开颅血肿清除术与微创穿刺引流术治疗HICH均是行之有效的方法，它们不仅能够有效解除血肿，同时还能促进患者神经功能恢复及提高患者生活质量。两种手术方式各有其优缺点，应严格掌握手术适应证并综合分析患者的临床情况，才能达到最佳治疗效果。

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