经冠状窦心室起搏替代传统右心室起搏的可行性与必要性研究

闫世冉(综述)，韩明华，郭 涛(审校)

(昆明医科大学第一附属医院心内科，昆明 650032)

自1958年瑞典医师Senning植入了世界上第一只起搏器后的50多年来，人工心脏起搏器自诞生、应用发展至今，经历了固律(率)型起搏、按需型起搏器、生理性起搏器以及具有生理性起搏和感知功能、自动化起搏器的过程。目前起搏器还具有治疗心力衰竭、顽固性高血压等其他单纯起搏以外的功能[1]。但传统右心室心内膜起搏进三尖瓣是必由之路，存在引起三尖瓣反流，导致左右心室之间及左心室内收缩不同步，对患者心脏整体功能带来不利的影响。存在三尖瓣瓣膜置换患者，右心室心内膜电极的植入与三尖瓣功能不全及反流的潜在风险有关系。为了解决某些曾行心脏外科手术患者的心脏起搏问题，将电极植入选择冠状窦血管内似乎是理想部位，行右心房与左心室或双心室起搏方式，意味着主要困难是心外膜电极植入[2]。

1 传统右心室心内膜起搏概述

窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点，先兴奋的窦房结发出冲动激动心房，与此同时经结间束传至房室结，再沿希氏束-浦肯野纤维系统使全部心室几乎同步被激动。心室泵血功能的正常工作，原因之一是左、右心室的正常生理性激动[3]。

传统右心室心内膜的起搏部位，由于具有易固定、易放置、所需X线曝光时间短等特点，成为50年来最常用的起搏部位[4]。还存在心尖以外其他部位的起搏，如希氏束起搏，右心室间隔起搏。然而，其起搏各有不足之处。

1.1右心室心尖部起搏对QRS波的影响 右心室起搏与心内膜功能及心脏储备的恶化有关[5]。Nakamura等[6]研究表明，QRS持续时限在低位右心室流出道与中室间隔部相似且最短。在高位右心室流出道、低位右心室流出道、中室间隔部、低室间隔部及心尖部这五个起搏点中，靠近希氏束出现最窄的QRS持续时限。研究还表明低右心室流出道、中间隔部及心尖部起搏的QRS持续时间没有区别。右心室心尖部起搏会使得发生左心室功能紊乱、心房颤动和心力衰竭的风险明显增加[7-8]。

1.2右心室心尖部起搏对左心室电机械活动产生影响 右心室心尖部起搏，右心室心尖被最早激动，与正常生理性心室激动顺序相反，影响心室收缩功能，出现不协调的左心室机械活动,从而不利于心脏功能[9]。Kobza等[10]研究表明,在起搏器门诊就诊的患者中，左心室射血分数的降低是经心室起搏最为显著的特征,即便是其他诸如年龄、性别、心肌梗死史校正后。

Morin等[11]研究报道了由于心内膜起搏电极导线导致患者咯血的第1例病例。而且，该患者出现心内膜炎及三尖瓣狭窄。积极的治疗包括手术去除两个起搏电极和一个起搏器电池，以及改用带频率应答的双腔起搏器对心外膜起搏和行三尖瓣置换。

1.3希氏束起搏的弊端 由于希氏束起搏所需植入时间长，位置不易固定，阈值高，疗效未被证实。而且，对于希氏束以下的传导障碍疾病，不适合应用希氏束起搏[4]。上述局限性及弊端影响希氏束起搏方式的发展和应用。

1.4三尖瓣瓣膜置换术后患者起搏弊端 有报道三尖瓣机械瓣患者起搏器导线断裂[12]。患者三尖瓣置换机械瓣术后是经静脉心内膜起搏的禁忌[13]。在存在三尖瓣瓣膜假体患者中植入心脏设备，大多研究者极力反对经血管内植入通过三尖瓣的右心室电极而增加三尖瓣损坏风险[14]。一旦右边出现充血性心力衰竭，心脏专家必须取出心内膜电极。一些研究者已经报道通过将电极植入右心室膈面心外膜部进行左心室起搏需要进行小的手术切口[15]。尽管取得较好的结果和较少的并发症，但这一技术涉及到全麻这一不利因素,并且对于既往进行过心脏手术的患者需再次手术切口的风险;心室组织在分离过程中有粘连的风险。

2 经冠状静脉窦心室起搏的可行性与必要性

2.1冠状静脉系统的解剖 冠状窦静脉属支分为侧静脉、心中静脉和心大静脉以及左心室后静脉等。心大静脉和心中静脉有一系列静脉分支，具有小管径、成角等特点，左心室起搏电极可放置于这些部位[16]。不同起搏位点的静脉，其阈值、阻抗、脱位率等，可成为研究内容。

2.2冠状静脉窦与心脏生理起搏 目前心脏再同步化治疗(三腔起搏器)的临床应用越来越多，所谓再同步化治疗，即刺激左心室后静脉或心中静脉从而实现对心室进行有效的起搏。对冠状窦口和高位右心房进行起搏的双腔起搏技术已应用于心房颤动的治疗，主要适用于冠状窦为心房间传导优势通路的患者。

2.3冠状静脉窦起搏的可行性 使用标准仪器和不要求心脏操作,应用左心室起搏电极插入经过冠状窦心麻痹导管起搏双心室是可行的[17]。随着心脏再同步治疗用于双心室起搏，新的电极被特殊设计用于左心室冠状窦起搏具有可行性，增加了植入左心室电极而不脱位的成功率[18]。

徐亚伟等[19]研究将左心室电极放至心大静脉左心室后分支起搏左心室的2例患者，术后观察表明患者的左心室起搏电极导线、起搏阈值符合心室起搏要求,无与心房交叉感知和电极移位或脱位现象。右心房-左心室起搏可以有效地纠正衰竭心脏的左心室激动延迟所造成的心功能障碍,使心功能得到明显改善[19]。采用左心室起搏,消除左束支阻滞,人为造成右束支阻滞,但右束支阻滞时的心室去极化顺序与正常者基本一致,对心脏功能的影响不大。因此,其技术关键在于左心室起搏位置的选择[20]。

有报道1例76岁女性，患有慢性心律失常,且主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣瓣膜已行置换术。通过冠状静脉植入左心室起搏导线后，没有并发症且刺激的阈值是稳定的。冠状静脉植入心室起搏导线的使用，为机械瓣患者提供了一种微创、安全，有效的电极刺激方法[13]。Grimard等[2]通过对行右心房左心室起搏的入选患者进行6年的随访，获得了令人满意的起搏结果，这一技术对于人工三尖瓣患者而言在带来微创的同时获得有效的起搏效果，而且起搏阈值稳定，并没有电极移位。左心室冠状窦起搏是安全、稳定的方法，将成为三尖瓣瓣膜置换患者要求行植入永久起搏的首选[2]。

近年来研究通过冠状静脉内电位标测,分别标测冠状静脉分支,选择时程最短时起搏的冠状静脉分支即为左心室电极植入的靶血管[21]。心内电生理标测技术已相当成熟，应用于血管分支的标测，为起搏电极的植入位点提供了方向，可能提高冠状窦电极置入的成功率。另外，右心房-左心室起搏应用两根电极治疗慢性心力衰竭患者,该起搏模式较右心房双室起搏模式医疗费用低，更便于临床操作。

对于这类肥厚性心肌病患者而言，左心室或双心室起搏具有可行性并且是降低压力的最佳方式。总的来说，左心室或双心室起搏能够逐渐并显著提高心脏功能和患者的生活质量。同样还可以逆转心室重构[22]。在有证据起搏器电极与三尖瓣反流相关情况下的患者，Pfannmueller等[23]建议除去起搏电极，并行心外膜或植入冠状窦电极起搏。

经冠状窦左心室心外膜人工心脏起搏仅在患者病情危急、而右心室由于心内膜变性坏死、右心室梗死、右心室电活动丧失或电活动低下而难以在右心室找到理想的起搏部位时,用普通电极导管先行经冠状窦左心室心外膜临时起搏抢救患者生命,待病情稳定后再行永久人工心脏起搏。对电极难以进入冠状窦的患者,可将电极导管头端稍塑形成大C型弯便于电极进入冠状窦,从而大大提高了人工心脏起搏的成功率。尤其对右心室心肌梗死、右心室心内膜变性、坏死而丧失电活动或电活动低下而致Ⅲ度房室传到阻滞、病态窦房结综合征、心脏停搏而右心室起搏失败的急诊患者,不失为一种新的起搏途径[24]。

2.4冠状静脉窦起搏的必要性概述 由于右心室起搏、特别是右心室心尖部起搏，破坏了右心室收缩的同步性，可能影响心脏整体的收缩功能。在选定的患者中，由于右心室起搏致左心室不利重构和收缩功能恶化，可能被双心室起搏预防[25]。

有研究提出右心房(用全称)+单纯左心室起搏的心脏再同步治疗模式[26]其机制可能在于提前激动左心室游离壁，使之收缩期与室间隔达到同步化，改善左心室的机械活动延迟，达到左心室内的收缩期同步。优化药物治疗基础上窦性心律、完全性左束支传导阻滞的充血性心力衰竭患者的心脏再同步治疗也有明确疗效[27-28]。

3 展 望

右心房左心室起搏或经冠状窦静脉分支置入一根电极起搏心室(左心室或右心室或左、右心室融合波)代替传统右心房右心室起搏具有可行性及必要性。关于经冠状窦起搏心室(左心室或右心室或不左、不右)的电极，还可以应用一根普通电极导线置入冠状窦静脉分支，行右心房心室起搏，此方法可使更多的慢性心力衰竭或三尖瓣置换术后患者在得益于起搏治疗的同时，较三腔起搏器明显降低医疗费用。但置入冠状窦静脉分支行左心室或形左右心室融合波的起搏方法，所涉及手术过程中X线曝光时间、安全性及材料、对心功能影响以及比较传统右心房右心室起搏所产生的优势，有待进一步研究。

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