妊娠合并特发性血小板减少性紫癜对胎儿血小板的影响

于晓晶

[摘要] 目的 探讨妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopeinc purpura，ITP）对胎儿及新生儿血小板的影响。 方法 选取我院2001年6月～2012年8月妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者56例，分别于孕16周、28周及39周检测母亲血小板数量，56例胎儿于分娩后取胎儿脐静脉血检测血小板数量。 结果 6例血小板≤50×109/L且经阴道分娩新生儿有3例（33.3%）发生颅内出血，2例血小板<10×109/L且经阴道分娩新生儿均发生颅内出血。结论 胎儿血小板低于50×109/L者应选择剖宫产。

[关键词] 妊娠；ITP；阴道分娩；剖宫产；颅内出血

[中图分类号] R714.25 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）07-0135-03

妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种妊娠期免疫性疾病，因抗血小板抗体通过胎盘引起胎儿被动血小板降低，严重者可发生胎儿或者新生儿颅内出血；正确认识新生儿发生血小板减少影响因素，选择适当的分娩时机及分娩方式，能有效降低颅内出血的发生率。笔者选择我院2001年6月～2012年8月妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者56例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集我院2001年6月～2012年8月妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者56例，其中初产妇50例，经产妇6例；既往妊娠合并特发性血小板减少性紫癜3例，脾切除2例；年龄23～38岁，平均（25.5±7.2）岁；分娩孕周 33.5～39.8 周，平均（37.7±1.4）周。

1.2 入选标准

所选病例根据沈悌等《血液病诊断及疗效标准》第3版及1996年全国血栓与止血会议提出的诊断标准作为入选标准。①孕期PLT计数低于100×109/L次数大于5，数量随孕周降低；骨穿巨核细胞正常或增多，伴成熟障碍；②排除其他血液科疾病系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎、Evans综合征、甲亢、慢性肝炎等引起血小板生成减少；③激素或者手术治疗有效。

1.3 观察指标

56例孕妇分别于孕16周、28周及39周检测母亲血小板数量， 56例胎儿于分娩后取胎儿脐静脉血检测血小板数量。

1.4 统计学方法

本组资料采用SPSS 14.0统计学软件进行处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验 ，双向有序行列表采用Spearman等级相关。

2 结果

2.1 孕妇血小板变化

母亲PLT计数与孕期存在正相关（r=0.63，P﹤0.05）， 见表1。

表1 母亲PLT计数随孕期变化[n（%）]

2.2 并发症

并发症24例，伴有妊娠并发症，其中妊娠期糖尿病2例、妊娠期高血压综合征4例、子痫6例、产后出血8例、子痫6例，有出血倾向12例。

2.3 治疗情况

妊娠24周PLT≤50×109/L 52例，血小板水平为（43.7±18.15）×109/L；治疗后52例患者血小板水平升高至（47.5±18.63）×109/L，治疗前后差异有统计学意义（t=5.38，P<0.05）。血小板PLT≤50×109/L患者降低至46例；妊娠第36周给予激素治疗后血小板变化无统计学意义，加用丙种球蛋白后PLT≤20×109/L患者由32例降至23例，32例患者血小板水平由（15.7±3.26）×109/L增至（17.2±3.30）×109/L，治疗前后差异有统计学意义（t=7.72，P<0.05）。

2.4 分娩情况

终止妊娠时间为32～39周，平均（38.5±1.3）周，早产1例。18例阴道分娩， PLT<20×109/L 8例，占44.4%，PLT>20×109/L 10例，占55.6%；38例剖宫产，产前PLT<20×109/L15例，占39.5%；PLT>20×109/L 23例，占60.5%。

2.5 新生儿结局

本组56例新生儿，其中12例新生儿血小板<50×109/L，4例阴道分娩，2例发生颅内出血，8例剖宫产，均正常分娩；6例新生儿血小板<10×109/L，4例剖宫产，1例发生颅内出血；2例阴道分娩，均发生颅内出血，1例死于肺出血。

3 讨论

近年来，妊娠合并特发性血小板减少性紫癜临床发病率有上升的趋势，我院2001年6月～2012年8月收入院孕期妇女17 022例，妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者56例，发病率0.33%，高于司翠芬等[1]报道的0.17%的发病率，与粱梅英[2]等报道的相近。妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者妊娠中后期阶段随孕周延长持续性血小板降低，血小板<50×109/L，骨髓活检表现为骨髓巨核细胞数正常或增加并伴成熟障碍提示妊娠血小板减少性紫癜。根据血小板减少出现的时间、血小板下降幅度及是否随妊娠持续性降低与妊娠期血小板减少症相鉴别，妊娠血小板减少症血小板多在（6O～100）×109/L，无临床表现，无随时间持续性降低，对胎儿血小板减少无影响，产后能恢复正常；应该与先兆子痫、HELLP综合征、系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂综合征（APS）、DIC引起的血小板减少及药物性、血栓性血小板减少症相鉴别。血小板<50×109/L的患者，如果无临床症状，一般无需特殊治疗，可给予矿物质及维生素等营养素并监测血小板；血小板降至（25～50）×109/L时，如果伴有皮肤瘀斑、黏膜出血应给予泼尼松治疗，使用激素治疗时应该监测血糖，警惕妊娠期糖尿病和先兆子痫等并发症，可考虑隔日疗法和大剂量脉冲疗法降低不良反应；血小板<20×109/L时，在激素治疗的同时应给予大剂量丙种球蛋白（IVIgG）治疗，血小板<10×109/L的患者，应输入血小板或新鲜血，并进行脾切除。血小板抗体IgG可通过胎盘进入胎儿体内，胎儿血小板在网状系统的作用下坏死加快，引起胎儿或新生儿被动免疫性血小板减少症。endprint

妊娠合并特发性血小板减少性紫癜孕妇的分娩方式一直被国内外学者关注，已往研究认为母体血小板数<50×109/L的患者应进行剖宫产，但Silver RM[3]等认为胎儿血小板>50×109/L，母体血小板>30×109/L均可考虑阴道分娩，避免不必要的剖宫产。

梁梅英等[4]研究表明，妊娠期血小板减少性紫癜新生儿血小板数与母体血小板数无相关性。杜鹃[5]等研究表明，妊娠合并血小板减少性紫癜的患者胎儿血小板减少的发生率（28.2%）明显高于正常孕妇（1.8%），但是胎儿血小板数量与母体血小板数量无显著相关性，不能依据母体血小板水平推断胎儿血小板水平进而决定产期监护、分娩时间和分娩方式。Cruikshank等[6]研究表明，胎儿血小板<50×109/L者可有26%合并颅内出血，分娩时产道压迫是颅内出血的重要原因，本资料56例新生儿，其中12例新生儿血小板<50×109/L， 4例阴道分娩，2例发生颅内出血，8例剖宫产，均正常分娩；6例新生儿血小板<10×109/L，其中4例剖宫产，1例发生颅内出血；2例阴道分娩，均发生颅内出血。本组资料新生儿血小板<50×109/L共18例，颅内出血5例，发生率27.8%，其中4例是阴道分娩，与已往研究相符。

胎儿血小板数可通过胎儿头皮取样（FSS）或经皮脐带血穿刺术（PUBS）确定，但这两种手段均有一定概率的并发症甚至胎儿死亡，故在临床推广仍有一定困难[7]。 Burrows RF[8]等研究提示，母体抗血小板抗体水平可以间接反映血小板减少程度，但是Territo M [9]等持相反意见。Yamada H等[10-12]研究提示，孕妇既往有脾切除及生育血小板减少性紫癜患儿史者生育血小板降低新生儿概率增加，本资料18例新生儿血小板降低，其中母体2例有脾切史，2例既往生育新生儿血小板降低。总之，妊娠合并特发性血小板减少性紫癜，应采用合理的分娩方式，可降低母婴并发症的发病率。

[参考文献]

[1] 司翠英，王娜. 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜临床研究[J]. 中国医学创新，2011，8（33）：37-39.

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[3] Silver RM， Branch DW，Scott JR. Maternal thrombocytopenia in prepnancy time for a reassessment[J]. Am J Obstet Gynecol，1995，173（3）：479-482.

[4] 梁梅英，王建立，王山米. 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜40例临床分析[J]. 中华围产医学杂志，2013，6（5）：273-276.

[5] 杜鹃，孟涛. 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜对胎儿血小板的影响[J]. 中华围产医学杂志，2013，5（3）：180-182.

[6] Cruikshank DP，Scott JR，Kochenour NK，et al. Fetal platelet counts in the obstetric management of immunologic thrombocy-topenic purpura[J]. Am J Obstet Gynecol，2012，1（36）：495-499.

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[12] 朱驰玉. 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜对母婴的影响[J]. 中外医学研究， 2011，8（14）：51-52.

（收稿日期：2013-10-16）endprint