张震研究员关于乳腺增生病及其诊疗方案之解读

田春洪， 王 莉， 田 原， 张莹洁， 指 导： 张 震

(1.云南省中医中药研究院， 云南 昆明 650223； 2.昆明益群传统医学研究所， 云南 昆明 650051)

张震研究员是全国名老中医，云南省中医中药研究院资深研究员，主任医师，硕士研究生导师。从事中西医结合临床与科研工作近六十年，先后出版医学著作六部，科研成果曾多次获奖。他医术精湛，学术造诣精深，诊疗经验丰富，对常见病的治疗有独到之处，善治疑难杂证，日常应诊门庭若市。其潜心研究疑难病症的中医药治疗规律。乳腺增生病是张老擅长诊治的疾病之一，诊察仔细效果卓著，本文是张老讲授我们记录整理而成，不当之处盼请大家指正。

1 乳腺增生性疾病之综合解读

这些变化一般认为主要系内分泌功能失调所致，雌激素与孕激素比例失调，前者分泌多而后者少，导致乳腺增生过度和复旧不良[3]；同时部分乳腺组织中女性激素受体之质和量异常，使乳腺各部分增生程度参差不齐等[4]。所以西医学又将本病归属于激素增生(hormonal hyperplasia)的范畴。

本病临床最为常见，几乎占全部乳房疾病的70%以上，好发于25-45岁的女性，绝经前达发病高峰，绝经后一般不再进展，青春期前很少发病。一般超过50%的成年女性均患有此病，但多数病情轻微，有明显临床症状者仅占10%左右[1]。有资料表明，乳腺上皮不典型增生属于癌前病变，与部分乳腺癌的发生有关[2]，因此正确认识本病十分重要。

目前中医药对本病的治疗有相对优势，可在一定程度上避免或阻断其向非典型增生(atypical hyperplasia)之癌前病变(precancerous lesion)方向发展，可作为乳腺癌的防治措施之一。中医采取病证结合，辨证论治，根据标、本、缓、急，因人、因病制宜的原则，给予针对性之方药内服，或辅以必要之外治疗法可从多方面地调节患者的内分泌及免疫功能，间接作用于局部病灶，控制病情发展，缓解疼痛及其它临床症状，疗效持久，副作用少。但对于乳腺纤维化(fibrosis)程度高之患者，则中医药疗效欠佳。

1.2 病因病机分析 本病中医称为“乳核”或“乳癖”等，属“癥积，瘕块”范畴。据《内经》，《巢源》以及《杂病源流犀烛》等有关文献记述，凡是人体内或脂膜间出现包块，有形可以征，局部并不鼓胀，触之可以推移活动者，名曰“瘕”。瘕块之出现多由于七情内伤，致体内气机运行不畅，最终气结、血瘀、痰凝日积月累而成，乳核、乳癖等即属此类。《济阴纲目》引丹溪所言云“乳房阳明所经，乳头厥阴所属，或为忿怒所逆，郁闷所遏，厚味所酿，以致厥阴之气不行……痰瘀凝滞……时日积累造成隐核”。《灵枢·经脉第十》指出的“胃足阳明经之脉……其直者，从缺盆下乳内……是主血所生病者……乳痛”等，说明本病与肝胃有关。此外，奇经中之冲脉起于小腹之内，居人体之要冲，可冲动百脉，称为“血海”，能上下循行，对于女性可“上荣于乳，下注为经”与乳疾亦有牵连。肝主疏泄，可疏利气机，若因抑郁而情志不舒，疏泄失司，气机郁滞，血行瘀阻，冲任失调；再加饮食不节，脾运失健，痰浊内生，气结、血瘀、痰凝相互为患，日久逐成肿块，积聚于乳房，便成乳癖、乳核、乳栗等病。

多数文献认为，肝肾两经及冲任二脉与乳房关系均较密切。肝郁气滞、情志内伤在乳癖的发病过程有重要影响.平素情志抑郁，气滞不舒，气血周流失调，滞于乳房经络，络脉瘀阻，不通引起乳房疼痛；肝气横逆侮土，脾失健运，痰浊内生，气滞血瘀挟痰结聚留聚乳中，故成结块。肝肾不足，冲任失调者亦颇多见。总之肝郁、肾虚是发病之本，气滞血瘀痰凝为发病之标。

1.3 临床所见 以乳房胀痛、乳房局部肿块为主，偶尔伴有乳头溢液。胀痛多具周期性，与月经有关，往往月经前胀痛加重，来潮后减轻或消失，部分患者还伴有月经紊乱或卵巢病史。亦有乳房胀痛而无明显的规律者，或表现为经常性胀痛。乳房肿块常为多发性、单侧或双侧，以外上限多见，肿块有单一型，区段结节型，局部弥漫型，囊性型，肿块或随月经周期有相应变化，经期前肿块增大，质地坚韧，经后肿块缩小变软，触诊可觉团块状肿块、表面呈结节状、颗粒状、大小不一，以多囊性结节状者居多。或与周围组织界限并不十分清楚、但与皮肤或深部组织无粘连，亦不引起乳头回缩。部分患者伴有乳头溢液，常为清水样、草黄色浆液、棕色浆液。另外本病症状之轻重还与患者的情绪波动或过于劳累有关。

2 诊断方案

2.1 疾病诊断

涂层与基体的结合强度是涂层最基本的性能之一，好的结合强度是保证涂层综合性能的前提。实测大气等离子喷涂NiAlW涂层与GH3536基体的平均结合强度为36.7 MPa。断裂基本发生在基体与涂层界面处，涂层基本被整体拉离基体，只有基体边缘位置残留了少许涂层，断裂位置亦无明显的撕裂痕迹。由于涂层与基体主要以机械咬合的方式紧密结合在一起[14]，拉伸时受力方向与基体/涂层界面以及与涂层内部扁平颗粒间的结合界面垂直，断裂位置主要发生在基体与涂层界面处而非涂层内部，因此涂层的内聚强度超过了涂层与基体的结合强度。这应与喷涂材料中镍铝成分在喷涂过程中的放热反应可增强涂层内部的层间结合有关[6]。

2.1.1 一般检察 详询病史、如经、产史、家族史等。重点观察对比两侧乳房的形态是否对称，有无局限性隆起或凹陷，注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度等情况，以初步判定是否为乳腺增生病。

2.1.2 实验室检查 血生化、血清6项性激素(E2、P、FSH、LH、PRL、T)测定。

2.1.3 诊断依据 按2002年中华中医学会外科专业委员会第八次会关于本病之诊断标准，其依据为：①乳房疼痛：乳房有胀痛、刺痛或隐痛，可双侧或单侧出现，随月经周期或情绪变化而改变。②乳房肿块：一侧或两侧乳房发生单个或多个大小不等、形态不一、质韧、边界不清之肿块，有压痛，与周围组织不粘连。③辅助检查：a乳腺超声检查：见乳腺内腺组织回声紊乱或回声增强欠均，导管可见囊状扩张。b乳腺钼靶X线检查：可见乳腺呈现较均匀增高密度影，可在一个象限或多个象限出现。c病理学检查：可见乳腺导管、腺泡不同程度增多、扩张，间质纤维组织增生。以上①、②项必备，并有③项中任意一项者即可诊断乳腺增生病。

2.1.4 鉴别诊断 为了尽可能地避免误诊，张老特就有关疑似疾病之区别列表对比如表1。其中所述各项要点虽非绝对，但可供临床初筛之用。进一步之诊查则有赖影像学资料及活体组织检查(biopsy)以确诊。

表1 疑似疾病临床鉴别要点举隅

2.2 证候辨析

2.2.1 肝郁气滞证较突出者 乳房胀痛、窜痛、局部肿块；疼痛与月经异常均和情绪变化有关；心情不舒、胸胁闷胀不适；一般喜出一口长气方觉短暂之舒适，此为识别该证之要点。肿块触诊，质地虽韧而略软，触痛；同时或伴有月经失调，痛经；舌边微红，苔薄白或薄黄，脉弦等。

2.2.2 以痰瘀互结之证为主者 乳房刺痛一般不受情绪影响，肿块呈多样性，质地坚韧；舌苔白滑，舌质紫暗或有瘀斑，或舌下脉络粗胀、脉涩、弦或滑有力。经血可伴有紫色瘀块，体态多较肥硕，平素嗽痰较多等，此为辨证要点。

2.2.3 伴有肾虚冲任失调者 除有乳房疼痛或肿块，月经前加重，经后缓解外，一般均觉腰膝酸软、耳鸣脱发或伴足跟疼痛；月经周期紊乱、不调、流产、不孕、经量减少、淋漓不尽，或小腹疼痛或闭经，且多见于中年以上女性。舌质淡、苔薄白、脉细尺弱。

总之，基于本病之病因与病机，临证诊断姑且分为以上三型。但由于患者病情复杂多变，复合证与合倂证或兼夹其它证候者比比皆是。只有一切从病人实际情况出发，分清其证之主次与标本关系，才能准确全面地明辨证型，为治疗指明方向。急则治标，缓则治本，或标本兼治而主次分明，统筹处理。

3 治疗方案

3.1 治疗法则 《素问·至真要大论篇》指出“结者散之”“坚者削之”，即对体内积聚而成的病理性包块应使之消散、削减。乳腺增生病的病机主要是“滞”与“结”，治疗当因人、因病、因证、因症治益，掌握标本缓急、攻邪勿伤正、扶正勿助邪，以“疏调散结”为总则。由于证型之间常互有牵连，因此具体治疗当从患者实际证候出发灵活配合疏肝、理气、活血、化痰、补脾益肾、调理冲任等措施，综合施治。最终如《内经》所言：“疏其气血，令其调达而致和平。”

3.2 治疗方法

3.2.1 基础处方 张震研究员自拟之“乳核疏消汤”[6]。药物组成：柴胡 夏枯草，浙贝母，丹参，川芎，郁金，枳壳，茯苓，漏芦，薄荷，生甘草。

3.2.2 方义浅释 柴胡能疏达、宣透、升发、清泄，疏肝解郁，条畅气机。夏枯草可清肝热、散结消肿，浙贝母能清热化痰，散结聚、消肿块；漏芦功能清热解毒、消痈散结、通乳且兼有行血作用。郁金芳香宣透，可行气解郁，凉血破瘀；丹参有活血祛瘀，通络除烦等作用；川芎能活血祛瘀，行气解郁，张景岳谓其“能破瘀蓄，通血脉、解结气”等；枳壳长于破滞气，除积聚，理气宽中，与柴胡配伍，可升清降浊调畅气机；茯苓淡渗祛湿，可除生痰之源，既能益脾扶正又可祛邪去湿；薄荷亦有行气开郁之功；甘草补脾益气，通行十二经，调和诸药。以上各药共同配伍，可发挥疏利气机活血散结等综合作用。

3.2.3 加减化裁 肝郁气滞严重者：酌加加香附、青皮、川楝子等。痰瘀互结明显者：可加软坚散结、破血消癥之品，如三棱、莪术、牡蛎、鳖甲、海藻(去甘草)、昆布等。三棱长于破血，莪术善于破气，二者相配伍可增强行气活血、化积消癥、止痛之效。加配海藻、昆布则可加强清热化痰，散结软坚之作用，对于肝郁化火、炼液成痰，凝结为患者，尤为相宜。夹瘀血者，轻者可加泽兰祛瘀化积且可调畅月经，其性和缓，行气不峻、活血不猛当为首选，若与当归相配，共同加入上方之中则更为适宜。瘀血较重者，可酌加桃仁，红花，则活血通经，消肿散结之作用更强，其中红花可祛全身之瘀滞，桃仁则可逐局部之瘀血，而乳房属足阳明胃经之循行范围，若再配伍白芷，用其引经以“破宿血”则效果更佳。

冲任失调者：可加山茱萸、女贞子、仙灵脾、肉苁蓉、旱莲草、仙茅等。若月经量少者，选加鸡血藤、当归头、益母草；腰膝酸软者，加杜仲、桑寄生、怀牛膝等。至于其它有关之原发、继发或合并之证，应加入针对性之中药协同治疗，具体选药运用，可参照张老之专著《辨证论治新理念与临床运用》第四章、第五章127-130页。

3.3 疗效评定方法 参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医外科病证诊断疗效标准》中“乳癖的疗效评定”、2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议通过的“乳腺增生病疗效评定标准”制定疗效评定内容，其分值与标准如下：

3.3.1 疼痛分级与评分 乳房疼痛O级：无触压痛，无自发痛—6分。乳房疼痛1级：触压痛，无自发痛—12分。乳房疼痛2级：自发痛，以经前为主，呈阵发性—18分。乳房疼痛3级：自发痛，呈持续性，不影响生活—24分。乳房疼痛4级：自发痛，呈持续性，放射至腋下、肩背部，影响生活—30分。

3.3.2 肿块分级与评分

3.3.2.1 肿块硬度分级与评分 1级：质软如正常腺体—3分。2级：质韧如鼻尖—6分。3级：质硬如额—9分。

3.3.2.2 肿块范围分级与评分 1级：肿块分布范围局限于1～2个乳房象限—3分。2级：肿块分布范围达3～4个乳房象限—6分。3级：肿块分布范围达5～6个乳房象限—9分。4级：肿块分布范围达7～8个乳房象限—12分。(1个乳房象限按1.5分计)。

3.3.2.3 肿块大小(最大肿块直径)分级与评分 1级：肿块最大直径≤2 cm—3分。2级：肿块最大直径2.1～5 cm—6分。3级：肿块最大直径>5 cm—9分。

3.3.2.4 全身伴随症状评分 见表2。

表2 全身伴随症状评分表

3.4 疗效评价标准

3.4.1 计算治疗前后积分改善率 改善率=[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分]×100%

3.4.2 疗效判定标准 治愈：改善率≥90%；显效：改善率70%～89%；有效：改善率30%～69%；无效：改善率<30%。

但完整、规范的临床疗效评价设计应当遵循EBM原则并按我国GCP之具体要求进行。

参考文献：

[1]陈杰，李甘地.病理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：371.

[2]Page D L.Cacner risk assessment in benign breast boipsies.Human Pathol.1986，17(8)：871.

[3]Beyroutyi MI，Beyroutyi R，Khabir A，et al，Fibrocystic mastopathy and cancer of the breast[J].About 111 cases Tunis Med，2006，84(10)626-631.

[4]Narita D，Raca M，Anghel A，et al.Immunohistochemical localization of prostate-specific antigen in benign and malignant breast conditions[J].Rom J Morphol Embryol，2005，46(1)41-45.

[5]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医外科病证诊断疗效标准[S].国家中医管理局，1994：45-46.

[6]张震.辨证论治新理念与临床应用[M].上海：上海科学技术出版社，2014：97.