高原藏族132例蛛网膜下腔出血全脑血管造影分析

黄承良,古如坚才,陈光权

蛛网膜下强腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是临床常见的急性出血性脑血管疾病,占出血性脑卒中的20%。SAH也是高原藏族出血性脑卒中的常见类型,对高原藏族SAH的病因及颅内动脉瘤特点尚无相关文献报道。我科位于西藏拉萨市,驻地海拔3658 m。于2010年5月～2013年12月,先后对132例高原世居藏族自发性 SAH患者进行了全脑血管造影(DSA)检查,本研究对检查结果进行综合分析,并探讨高原藏族SAH的主要病因及颅内动脉瘤的特征,为高原藏族SAH的临床治疗提供理论指导。

1 资料与方法

1.1病例资料 本组132例均为我院2010年5月～2013年12月收治住院的高原世居藏族SAH患者,年龄26～72岁,中位数43.5岁。其中男性51例,女性81例,男∶女=1∶1.58。入院时Hunt-Hess评分:Ⅰ～Ⅱ级42例,Ⅲ级78例,Ⅳ级12例。所有患者发病3 d内均行头颅CT检查,头颅CT检查均明确诊断为蛛网膜下腔出血,其中颅脑CT出血量Fisher分级Ⅰ～Ⅱ级48例,Ⅲ～Ⅳ级84例。既往有高血压病史57例,高脂血症53例,高原红细胞增多症46例,糖尿病4例。

1.2DSA检查方法 使用TOSHIBA数字减影血管造影机(型号DRX-T7345GFS),采用Seldinger技术,从右侧股动脉穿刺,成功后置入4F动脉鞘,4F椎动脉管分别置于双侧颈内动脉及双侧椎动脉并造影,造影剂剂量分别为8 ml和6 ml,有18例使用Simen导管。使用造影剂为碘帕醇(370 mg I/ml)。造影完毕,局部压迫15～20 min,加压包扎,沙袋压迫6 h,右下肢制动24 h。造影时间为发病后10 h～3 w。根据血管造影显示动脉瘤直径的大小,将动脉瘤分为小(<5 mm)、中(5～10 mm)、大(10～25 mm)和巨大(>25 mm)4型。

2 结果

2.1不同年龄段患者SAH病因 132例SAH患者中,DSA检出异常113例,其中动脉瘤104例,占78.8%(104/132),动静脉畸形8例,占6.0%(8/104),烟雾病1例,DSA检查阴性19例,占14%(19/104)。按年龄段排列,不同年龄段患者的DSA病因见表1,其中40～60岁年龄段检出动脉瘤73例,占检出动脉瘤的70.2%(73/104)。

表1 不同年龄段SAH患者的病因

2.2动脉瘤大小及部位 动脉瘤分布部位依次为颈内动脉39枚,后交通动脉28枚,前交通动脉21枚,大脑中14枚,基底动脉2枚,分别占检出动脉瘤的37.5%、26.9%、20.2%、13.5%、2.0%。小型动脉瘤38枚、中型64枚、大型2枚,分别占检出动脉瘤的36.5%、61.5%、2.0%,中小动脉瘤占98.0%。见表2。

表2 动脉瘤大小与部位

2.3动脉瘤患者合并基础疾病情况 检出动脉瘤患者同时合并有高血压的57例,高脂血症53例,高原红细胞增多症46例,糖尿病4例,分别占54.8%、50.0%、44.2%、4%,其中颈内动脉段动脉瘤患者合并高血压的82%、高脂血症71.8%、高原红细胞增多症66.7%。见表3。

表3 动脉瘤患者合并基础疾病情况

2.4颅脑CT出血量Fisher分级和脑血管痉挛发生情况 根据颅脑CT检查结果,SAH患者脑内出血量按Fisher分级,Ⅰ～Ⅱ级48例,Ⅲ～Ⅳ级84例。在行DSA检查过程中,根据血管的显影情况判断有无脑管痉挛发生。37.5%的Ⅰ～Ⅱ级患者发生脑血管痉挛(19/48),58.3%的Ⅲ～Ⅳ级患者发生脑血管痉挛(49/84),两者相比有显著差异(χ2=5.30,P<0.05)。

3 讨论

SAH通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征,约占急性脑卒中的10%左右。颅内动脉瘤破裂出血是其常见病因,约占50%～85%,血管畸形约占10%[1]。脑血管DSA检查能清晰显示脑血管各级分支走行、分布、管径,动脉瘤的大小、形态、位置,动静脉畸形的供血动脉、引流静脉及烟雾病的血管狭窄、闭塞及微血管的情况,是诊断SAH最有价值的检查方法,特别是对于颅内动脉瘤的诊断具有极其重要的意义。

本组132例高原世居藏族SAH患者DSA阳性检出率为85.6%,各种病因中颅内动脉瘤为其主要病因,占78.8%,且以中小动脉瘤为主,占检出动脉瘤98%；动脉瘤发病年龄在40～60岁，占70.2%,与文献报道的SAH患者DSA阳性检出率85%,发病年龄多在40～69岁基本相符[2]。Muller-Forell对773例DSA全脑血管造影的病例进行回顾性分析,结果12.4%的患者无血管异常[3]。本组DSA检查阴性率为14.4%,与其结果接近。原因可能为脑内小静脉自发破裂出血,动脉血管痉挛致使动脉瘤不显影,动脉瘤腔内血栓形成,微小动脉瘤与动脉重叠等[4]。

动脉瘤形成的主要原因是血流压力及冲击和血流动力学异常所致动脉壁损伤,颅内较大动脉尤其是动脉分叉部为好发部位。文献报道动脉瘤约90%起自颈内动脉系统,其中前交通和后交通动脉起始部及其附近分别占25%～30%,大脑中动脉分叉部占20%,椎基底动脉系统占10%[5]。本组病例颈内动脉动脉瘤39例,占37.5%,高于其他部位,分析原因认为,这些患者常合并有高血压、高脂血症、高原红细胞增多症,这些基础疾病可改变血流压力和血流动力学,引起动脉壁损伤,这可能是高原藏族SAH患者的特点。其原因可能与高原藏族饮食习惯、高原低氧环境有关。

SAH后迟发性脑血管痉挛是严重的并发症,严重者可导致脑缺血、甚至危及生命,迟发性脑血管痉挛多发生在发病3～21 d。本组SAH患者在发病10 h～3 w内造影发现,约50.7%的患者存在不同程度的脑血管痉挛,但多无临床症状。颅脑CT出血量Fisher分级Ⅲ～Ⅳ级的患者脑血管痉挛发生率显著高于Ⅰ～Ⅱ级患者。说明高原藏族 SAH患者脑血管痉挛发生与出血量相关,出血量多发生脑血管痉挛可能行越大,在临床实践中可根据出血量多少预测发生迟发性脑血管痉挛可能性,从而指导抗痉挛治疗。

综上所述,高原藏族蛛网膜下腔出血的病因主要为颅内动脉瘤,且以中小动脉瘤为主,颈内动脉段动脉瘤患病率高；发病年龄多在40～60岁；脑血管痉挛发生与出血量相关。

【参考文献】

[1] 贾建平.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:192.

[2] Van Gijn J,Kerr RS,Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage[J].Lancet,2007,369(9558):306-318.

[3] Muller-Forell W,Welscehold S,Kohler J,et al.Subarachnoid hemorr-hage without aneurysm[J].Radiology,2002,42(11):871-879.

[4] Rinkel GJ,Klijn CJ.Prevention and treament of medical and neur-ological complication in patients with aneurismal subarachnoid haemorrhage[J].Practical Neurology,2009,9(4):195-209.

[5] 凌锋.脑血管病理论与实践[M].北京：人民卫生出版社,2006.