亚甲蓝肋间神经阻滞联合地佐辛胸科术后镇痛的效果

魏智慧,赵 欣,高建华,丁丽英

胸科手术创伤较大,尤其是标准的后外侧切口因有可能挤压损伤到肋间神经,被认为是外科手术中最疼痛的切口之一,严重影响患者的预后,完善的术后镇痛非常必要。目前胸科术后镇痛多采用静脉阿片类药物自控镇痛,但由于阿片类药物的呼吸抑制作用,不能达到满意的镇痛效果；连续硬膜外镇痛效果较好,但因操作难度较大不能广泛开展；单纯肋间神经阻滞因镇痛时间较短,不能满足患者需要。我们采用亚甲蓝复合罗哌卡因肋间神经阻滞联合地佐辛静脉自控镇痛的方法,探讨多模式镇痛对胸科手术患者麻醉及术后恢复影响。

1 资料与方法

1.1病例资料 本研究经医院伦理委员会批准,术前征得患者和家属的充分知情同意并签字认可。2012年6月～2013年6月入住我院胸外科拟于全麻下行开胸手术的患者84例,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄30～64岁,体重50～80 kg,其中男64例,女22例。患者术前无高血压及心脏病史,肺功能检查:第1秒用力呼气容积(FEV1)>1 L,用力呼气流量(FEF25%～75%)>0.6 L/s,最大通气量(MVV)>40%。手术种类:中下段食管癌根治术29例,肺叶切除及淋巴清扫术25例,纵隔肿物8例,脓胸病灶清除术7例,其他15例。将患者按手术先后顺序编号,采用随机数字法分为观察组和对照组,每组各42例,两组一般情况和手术种类差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2麻醉与镇痛方法 患者麻醉前0.5 h肌注地西泮10 mg、阿托品0.5 mg。入室后连续监测SpO2、ECG、BP、ETCO2。麻醉诱导:静脉注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg,插入双腔支气管导管；导管定位准确后,连接JuLin麻醉机(德国Dräger公司)行机械通气。麻醉维持:丙泊酚100～200 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min),术中间断追加顺苯磺酸阿曲库铵0.03 mg/kg。观察组:术前行手术切口及上下各一个肋间的肋间神经阻滞,每个肋间神经注射配制好的含0.1%亚甲蓝(江苏济川制药有限公司,国药准字:H32024827)的0.375%罗哌卡因(AstraZeneca AB,Sweden,进口药品注册证号:H20100104)3～5 ml。对照组:不行肋间神经阻滞。两组均于术毕前0.5 h静脉注射地佐辛0.1/kg,接静脉自控镇痛泵,药液配制:地佐辛40 mg+0.9%氯化钠配成100 ml,设定背景剂量为2 ml/h,自控按压1 ml/15 min(按压一次给药1 ml,间隔15 min才能进行一次有效按压,否则是无效按压)。嘱患者术后疼痛VAS评分≥5分时按压1次；如有效按压2次疼痛不缓解,静脉注射地佐辛2～5 mg。

1.3观察指标 记录患者麻醉前10 min (T1)、术后30 min(T2)、术后6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)；麻醉苏醒时间；记录患者术后躁动、谵妄、寒战、恶心、呕吐、呼吸抑制例数及术后24 h地佐辛用量。

2 结果

2.1两组MAP、HR比较 T1、T5时两组间差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3、T4时观察组低于对照组(P<0.05),见表1。

2.2两组苏醒时间等指标比较 观察组苏醒时间、术后24 h地佐辛用量及镇痛泵的有效按压次数均少于对照组(P<0.05,表2)。

表2 两组苏醒时间、术后24 h地佐辛用量及镇痛泵有效按压次数比较(n=42)

2.3两组麻醉苏醒期躁动、谵妄、寒战、恶心、呕吐的例数比较 观察组躁动发生率较对照组低(P<0.05)；虽术后谵妄、寒战、恶心、呕吐例数观察组少于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组术后躁动、谵妄、寒战、恶心、呕吐情况比较(n=42)

3 讨论

胸科手术切口较大,术中需要撑开或切断肋骨,常会挤压损伤到肋间神经,未经控制的术后疼痛可导致患者不敢正常咳嗽,排痰困难,进而造成术后低氧血症、肺不张等并发症,还会引起病理、免疫等多方面的功能障碍,影响患者的术后恢复[1-2]。因此,良好的术后镇痛势在必行。临床上可采用多种方式术后镇痛,其中硬膜外及静脉自控镇痛应用较多[3-4]。国内有文献报道,肋间神经阻滞具有较好的镇痛作用[5-6]。本研究采用亚甲蓝复合罗哌卡因肋间神经阻滞和静脉自控镇痛两种方式联合应用,并与单纯静脉自控镇痛比较,探讨多模式镇痛的效果及对该类患者术后恢复的影响。为避免肋间神经阻滞引起的气胸、出血、神经损伤等并发症,我们在开胸直视下,分别于手术切口肋间、切口上下各一个肋间肋椎关节外5～8 cm肋骨下缘处行肋间神经阻滞。亚甲蓝属于鸟苷酸环化酶抑制剂的一种,与神经组织有较强的亲和力,能直接阻碍神经纤维的冲动传导,但不破坏神经的髓鞘,不会引起神经的永久损害,局部应用能发挥长效的镇痛作用[7]；罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药,具有较强的麻醉和镇痛作用,与布比卡因相比,心血管和神经系统毒性小,低浓度时有感觉和运动分离的作用,可应用于多种方法的术后镇痛[8]。两药联合用于肋间神经阻滞镇痛效果较好[6]。我们应用的是0.375%浓度的罗哌卡因内含0.1%的亚甲蓝以起到麻醉和镇痛作用,术中可减少全身麻醉药的用量,术后也能起到长时间的镇痛效果。地佐辛是一种新型强效阿片受体激动-拮抗药,其镇痛强度、起效时间和持续时间与吗啡相当而呼吸抑制等作用极小,近年来广泛应用于术后镇痛[9]。在胸科手术中,两种镇痛方法、多种镇痛药物联合应用,对产生术后疼痛机制的不同层面、不同靶位予以阻滞,能减少术中阿片类药的用量,避免术后阿片类药的残余呼吸抑制作用。本研究发现,观察组术后30 min、6 h、12 h时的血流动力学稳定,术后24 h内镇痛完善,患者安静舒适,有效按压次数减少,地佐辛用量减少；麻醉苏醒时间短,苏醒过程平稳,能顺利拔管；术后躁动发生率较低。由于麻醉监护及术后观察到位,两组均未发生呼吸抑制。

表1 两组各时间点MAP、HR比较(n=42)

综上所述,亚甲蓝罗哌卡因肋间神经阻滞联合地佐辛多模式镇痛用于胸科术后镇痛效果完善,有利于患者术后恢复,值得临床推广使用。

【参考文献】

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