低氮低热量营养支持方案在90岁以上患者中的应用

伴随人口老龄化,高龄住院患者也逐渐增加。由于脏器功能随着年龄增加而减退,以及各种急、慢性疾病和社会心理因素等影响,营养不良在老年人群中有较高的发生率[1]。老年人的营养在临床上越来越受到重视。通过合理的营养治疗改善患者的营养状况,可以调节机体免疫功能,减少并发症的发生,提高患者生存率,降低患者的医疗成本和医院的管理成本[2]。但对>90岁患者长时间营养支持中,该如何调节营养的供需平衡,我们检索了国内外的文献,国外未见相关报道,国内仅能检索到1例病例报告[3]。本研究主要观察低热量营养支持在>90岁患者中应用的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年7～10月本科住院患者中需长期营养支持者6例,均为男性,年龄91～99岁,中位年龄94岁,主要入院病因:心律失常2例,脑出血后遗症1例,椎动脉供血不足1例,过敏性湿疹1例,上呼吸道感染1例。入组标准:(1) 年龄>90周岁;(2) 营养风险筛查(NRS2002)≥3,病情比较平稳。排除标准:(1) 严重肝肾功能异常;(2) 心功能Ⅳ级;(3) 重症感染;(4) 有严重干扰能量代谢的疾病或治疗(如甲状腺功能亢进或低下、大量激素治疗等)。

1.2 试验方法 按非蛋白热卡16 kcal/(kg·d),氮0.12(0.11～0.14) g/(kg·d)提供营养支持。肠内营养选择肠内营养混悬液(TPF-FOS)(佳维体,雅培公司生产)。首先试用口服,若无法口服,则采用24 h持续滴注法给予管饲,若发生胃潴留或腹胀等症状,肠内营养达不到预期量,或无法行肠内营养,则加用肠外营养支持。肠外营养按目标热卡及氮量,由葡萄糖、复方氨基酸注射液(乐凡命,华瑞制药)、脂肪乳注射液(力能,华瑞制药)及水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素配制于3 L营养输液袋内。按1 U胰岛素∶10 g葡萄糖比例加入。其中初始非蛋白热卡70%由葡萄糖供给,根据血脂水平调整脂肪乳的供给,脂肪提供热卡量最低至非蛋白热卡量的10%。

1.3 观察指标

1.3.1 生化指标:每周监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白及血脂等各项实验室指标。

1.3.2 人体测量指标:每周测量肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中点处臂周(AC),并计算上臂肌围(AMC)。

1.4 并发症监测 观察患者一般情况,胃肠功能变化,有无腹泻及有无新发感染。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 18.0 统计软件进行分析,计量资料采用重复测量资料的方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各项指标变化 6例患者经过营养支持治疗1月后,前白蛋白水平较初始有降低趋势,但无统计学差异(P>0.05)。白蛋白水平及其他营养学指标、肝肾功能与治疗初始比较差异均无统计学差异(P>0.05)。详见表1,2。

表1 各阶段营养学指标变化

表2 各阶段实验室指标变化

2.2 临床经过 6例患者中,1例患者采用口服,2例患者采用鼻饲,3例患者采用肠内营养联合肠外营养支持方案。在治疗过程中,患者一般情况可,无腹泻及新发感染发生,血糖平稳。有2例患者血三酰甘油突然升高,予减少脂肪乳含量后,血脂水平恢复正常。有1例患者血肌酐水平由初始144 μmol/L降低至82 μmol/L,但6例患者总数统计未见明显统计学差异。

3 讨论

3.1 老年患者应行营养风险筛查 临床上,由于老年患者器官功能减退及代谢能力下降,老年住院患者营养不良较为常见。国内学者报道老年住院患者营养不良率为20.3%[4],>90岁患者是60岁患者发病率的1.75倍。老年患者的营养应以维持机体平衡,内环境稳定为适宜。如果不加选择地给予营养支持(尤其是肠外营养),对于无营养风险的患者,可增加其并发症(如感染)和住院时间。越来越多证据证实营养风险筛查及治疗的重要意义[5]。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐“营养风险筛查(NRS)”为住院患者营养不良风险筛查的首选工具。NRS2002不仅可预测营养不良的风险,并能动态地判断患者营养状态的变化,这是其他方法所缺乏的。现有研究显示,NRS同样适用于老年住院患者[6]。对于评分≥3分的患者,应该及时制定营养支持方案[7]。本研究中,6例患者评分均≥3分，有潜在营养不良的风险。

3.2 低氮低热量营养支持的必要性 老年患者基础代谢下降[8],75～79岁老年人的基础代谢率下降1/3左右。葡萄糖、脂肪分解代谢和脂肪廓清能力减低,蛋白质的吸收、合成代谢减弱,易导致低蛋白血症。同时由于老年患者肾小球滤过率下降,蛋白质过量摄取容易增加肾脏负担,增加血尿素氮水平。

3.3 低氮低热量营养支持的安全性 目前仅能检索到1例高龄患者营养支持方案,最低为非蛋白热卡12 kcal/(kg·d),氮0.08 g/(kg·d),该患者营养状况良好。我们前期应用该方案发现难以维持患者良好的营养水平,考虑可能与个体差异或基础疾病有关,同时也说明高龄患者最低耐受水平差异较大。本研究将营养支持水平提高到非蛋白热卡16 kcal/(kg·d),氮0.12 g/(kg·d)左右时,患者普遍能保持较好营养水平。同时,所有患者血糖水平较易控制,高脂血症发生率低,血胆红素、转氨酶水平未见增加。营养支持中如果热量过高,容易造成转氨酶升高、黄疸等肝功能不全的改变。我科在前期观察中,发现当热量>22 kcal/(kg·d)时,很容易出现高脂血症,血糖水平波动很大,胰岛素难以调节，从而不利于维护患者的脏器、免疫功能,延长住院时间。

3.4 营养支持的方法 提倡“肠内营养为主,联合肠外营养”。肠内营养可以维持肠黏膜屏障功能,减少细菌移位,预防胆汁淤积和减少肝功能损害,是老年患者的首选营养支持手段。而且肠内营养对比肠外营养可以改善临床结局,减少感染并发症[9]。国内学者研究发现,仅每日能量供给的30%～60% 由肠内营养提供,即可满足对维护肠黏膜屏障功能的需求[10]。但在实施过程中,尤其是老年患者,单纯肠内营养存在一些问题:由于长期卧床、基础疾病多、器官功能退化等原因,很容易发生胃潴留,且应激状态下胃肠道功能紊乱,经常有胃肠道不适症状,部分患者及家属拒绝留置胃管鼻饲。因此,肠内肠外联合营养,既可充分维持肠黏膜的屏障功能,又可避免营养不良风险,是多数>90岁患者更易接受的营养支持方式。有研究表明,联合营养方案,虽然增加了感染风险,但患者病死率下降[11]。本研究发现患者联合喂养过程中,无腹泻、胃潴留发生,无新发感染,说明该方案对>90岁患者较为适宜。

对于>90岁患者,尤其是疾病应激状态下,或者需要长期行营养支持的,营养支持治疗是一项复杂的工作,目前国内外研究尚不多见,这需要我们在临床中做到认真细致的观察,定期监测蛋白质代谢和脏器的功能,制定个体化营养支持方案。

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