显微镜下不同手术入路治疗老年高血压基底节区脑出血患者的临床对比研究

基底节区是常见的高血压脑出血部位,约占50%,具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点[1],生存下来的患者往往遗留不同程度的神经功能障碍;尤其是老年脑出血患者,预后差,再发的危险性高,且治疗过程中并发症发生率高,容易出现多脏器功能不全。神经外科医生通常采用颞中回入路处理血肿,但极易造成视野缺损和失语症[2]。经侧裂-岛叶入路手术治疗高血压基底节区脑出血于1972年首先由Suzuki等提出,但由于手术技术要求高,此入路并未得到广泛应用。我科自2010年6月至2011年6月行显微镜下经侧裂-岛叶入路与颞中回入路治疗老年高血压基底节区脑出血患者50例,现将2种不同手术入路的治疗效果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我科自2010年6月至2011年6月收治的高血压基底节区脑出血患者50例,其中男29例,女21例;年龄60～75岁;发病至就诊时间均为4～6 h;既往均有明确高血压病史,均未规律服用降压药物,其中合并卒中史12例、冠心病6例、糖尿病16例;36例患者在劳累、用力、情绪激动时发病,14例患者在睡眠、安静状态下发病;血肿量35～60 ml,平均45 ml;术前进行格拉斯哥昏迷评分(GCS),GCS>9分者27例,GCS 6～9分者23例。所有患者术前脑疝均未形成,22例患者双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏,28例患者双侧瞳孔等大等圆,光反射迟钝;所有患者均出现对侧肢体偏瘫,对侧肢体肌张力减退,巴宾斯基征阳性;12例患者出现消化道出血;所有患者均以突发意识障碍急诊入院,入院查头颅CT提示基底节区脑出血,中线移位均>5 mm,对侧侧脑室明显受压;出血破入脑室4例。所有患者分为A组和B组,每组25例,A组急诊行显微镜下经侧裂-岛叶入路治疗;B组急诊行显微镜下经颞中回入路治疗。2组患者一般资料无统计学差异。见表1。

表1 2组患者一般情况比较(n=25)

1.2 手术方法 A组所有患者均行翼点入路进颅,开骨瓣进颅,开颅前常规20%甘露醇静脉滴注,呼吸机过度通气;剪开硬膜后放置显微镜平行外侧裂静脉切开蛛网膜,开放侧裂池,向内侧解剖出岛叶后切开无血管区皮质约1.5 cm,即可进入血肿腔,显微镜下彻底清除血肿,血肿清除后所有患者均发现1～2支豆纹动脉搏动性出血,予以电凝止血;对破入脑室者,清除外侧血肿,彻底止血后,彻底清除内侧脑室内血肿,血肿腔置硅胶引流管引流72 h;所有患者均回纳骨瓣。B组所有患者均行颞部马蹄形切口,切开颞筋膜及颞肌,骨瓣开颅,常规20%甘露醇静脉滴注,剪开硬脑膜,在颞中回预选皮质切口处作3～4 cm切口,双极电凝止血,根据CT显示的血肿部位及大小用脑针进行穿刺,找出血肿腔,沿穿刺方向深入2～3 cm,可达血肿腔内;血肿清除完成后,双极电凝彻底止血,并在血肿腔内置引流管引流72 h;所有患者均回纳骨瓣。

1.3 术后评价标准 所有患者术后均随访0.5～1年,观察其格拉斯哥(GOS)预后分级。GOS分级为1975年Jennett和Bond提出伤后0.5～1年病人恢复情况的分级。GOSⅠ级表示死亡;GOSⅡ级表示植物生存,长期昏迷,呈去皮质和去脑强直状态;GOSⅢ级表示重残,需要他人照顾;GOSⅣ级表示中残,生活能自理;GOSⅤ级表示良好,成人能工作、学习。

2 结果

A组患者死亡3例,生存22例,其中GOS分级Ⅱ级3例、Ⅲ级3例、Ⅳ级10例、Ⅴ级6例。存活的22例患者中有2例患者术后6 h内原血肿腔位置再次出现出血,给予显微镜下沿原手术入路开颅血肿清除术+去骨瓣减压术;有1例患者术后24 h内出现原血肿腔位置再次出现出血,给予显微镜下沿原手术入路开颅血肿清除术+去骨瓣减压术;有1例患者术后3 d出现其他部位的出血,由于出血量小,给予保守治疗。术后患者偏瘫失语等症状较术前加重者2例,均为血肿量>50 ml患者;术后患者偏瘫失语等症状较术前无明显改善者6例,其余患者症状均有不同程度好转。B组患者死亡(GOSⅠ级)3例,死于术后严重肺部感染，生存22例，其中GOS分级Ⅱ级3例、Ⅲ级6例、Ⅳ级10例、Ⅴ级3例。存活的22例患者中有3例患者术后6 h内原血肿腔位置再次出现出血,给予显微镜下沿原手术入路开颅血肿清除术+去骨瓣减压术;有2例患者术后24 h内出现原血肿腔位置再次出现出血,给予显微镜下沿原手术入路开颅血肿清除术+去骨瓣减压术;术后患者偏瘫失语等症状较术前加重者2例,均为血肿量>50 ml患者;术后患者偏瘫失语等症状较术前无明显改善者8例,其余患者症状均有不同程度好转。与B组比较,A组中残病人减少,良好病人增多，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者GOS分级比较(n,%,n=25)

3 讨论

3.1 高血压脑出血的手术入路选择 目前≥60岁老年脑出血占所有脑出血的40%左右,因此关于老年脑出血的研究具有十分重要的临床意义[3]。高血压脑出血的手术方式众多,手术的最佳入路应以既能迅速、简便地清除脑内血肿,又能充分止血和减少脑功能损伤为原则[4]。

3.2 外侧裂的解剖学特点 外侧裂是位于额叶、顶叶、颞叶和岛叶之间的蛛网膜间隙,长约10～14 cm,以外侧裂为界,在外侧裂点以前部分为外侧裂干,长约3～5 cm,形态多变;在外侧裂点以后部分为外侧裂远段,长约6～9 cm,其走形呈轻度的波浪线[5-6]。大多数基底节区脑出血,由于其在解剖学上的固有特点,血肿在脑表面的投影一般以侧裂为中心,且距脑表面最近,经外侧裂入路在分离外侧裂池及血管后即可达岛叶,切开岛叶皮层后即能进入血肿腔,只损伤少量岛叶组织及极少部分基底节区结构,可以在距豆纹动脉最近距离处电凝出血血管,从微创角度讲,经外侧裂入路最为理想,比颞中回入路具有路径短、脑损伤小的特点,本研究亦证明了此点。

3.3 经外侧裂手术的优点 经外侧裂入路治疗高血压脑出血主要适应于出血量中等(40～80 ml),血肿以侧裂为中心,跨侧裂扩展,尤其适用于血肿前后径较大者。其优点有:(1)经侧裂入路不需破坏皮质功能区,轻微牵拉即可暴露满意,符合微创原则,术后恢复快;(2)可显示大脑中动脉主干及其分支,有利于术中止血;(3)距离血肿腔最近,显微镜下血肿清除、止血效果可靠。而颞中回入路皮层造瘘会损伤颞叶皮层、白质、岛叶、屏状核、豆状核、内囊等结构,致永久性的神经功能缺损,需要不断烧灼闭塞遇到的血管;皮层造瘘距豆纹动脉距离较远,止血较困难,术后易出现因止血不彻底再次出血、缺血性水肿、脑软化,部分患者术后出现视野缺损和失语症[7-8],远期还会出现脑传统畸形。

3.4 围手术期的处理措施 本研究中所选老年患者均为高血压基底节区脑出血,所有患者均在发生出血后6 h内实施显微镜下开颅血肿清除术;术后收缩压控制在140～160 mmHg,烦躁者经CT排除再出血后可予镇静,减少血压波动。控制随机血糖<10 mmol/L;同时积极防治各种并发症,如肺部感染、应激性溃疡、颅内感染、内环境紊乱等,以及高血压的其他并发症,如高血压肾病、心律失常等[9-10]。

通过本研究,我们可以认为显微镜下经侧裂入路治疗老年高血压基底节区脑出血患者的临床效果可靠,手术创伤小,清除血肿彻底,具有神经元损伤小、不需破坏皮质功能区、有利于术中止血、患者术后恢复快的优点,疗效确切。由于样本量的不足，2组疗效差异无统计学意义，需增加样本继续观察。同时我们提倡老年高血压患者平时应加强对自身血压的监测,着重预防脑出血的发生,这才是控制老年患者高血压脑出血的根本所在。

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