乳腺癌保乳手术切除范围的临床研究

刘福东

迁安市建昌营中心卫生院 普外科 河北 迁安 064400

乳腺癌保乳手术切除范围的临床研究

刘福东

迁安市建昌营中心卫生院 普外科 河北 迁安 064400

目的：探讨乳腺癌保乳手术的切除范围。方法2008年1月～2010年6月我院132例I、II期乳腺癌患者进行保乳手术，全部采用肿瘤扩大切除术，安全切缘≥1 cm，术后放疗和全身辅助治疗。术后定期随访患者恢复情况。结果132例患者均获36个月以上随访。患者 1年生存率为100%，3年生存率为 99.2%。乳房美容优良率达93.2%。2例局部复发。1例远转移死亡。结论乳腺癌保乳手术安全切缘≥1 cm，并且冰冻切片确认阴性，术后进行必要治疗，能够保证良好的疗效和满意的乳房美容效果。

乳腺癌；保乳手术；切除范围

乳腺癌是危及世界妇女健康的第一位恶性肿瘤。世界每年有12 0万妇女患病，5 0万患者死于该病[1]。并且近年来其发病率呈不断上升的趋势。乳腺癌的主要治疗方法是进行外科手术。保乳手术是其中一种重要的术式。保乳手术主要内容包括肿瘤切除和腋淋巴结清扫。手术中肿瘤组织能否切除干净，是影响预后的重要因素。扩大手术的切除范围能够减少术后复发率，但往往影响乳房的美容效果，从而影响患者的心理，降低生活质量，不能完全达到保乳手术的目的。明确手术切缘跟肿瘤边缘的最小安全距离，是发挥保乳手术优势的关键。本研究通过分析132例I、II期乳腺癌患者保乳手术的情况，探讨保乳手术的合适切除范围。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象是132例乳腺癌患者。年龄23～58岁，平均(38.8±5.2) 岁。术前检查确认肿块为单发，62例位于右侧，70例位于左侧。肿瘤直径 0. 8～2.9 cm，平均 2. 1cm；肿瘤边缘与乳晕距离超过2 cm。乳头无溢液。淋巴结无明显肿大。乳房无广泛钙化病灶。临床分期I期94例，II期38例。

1.2 手术方法

全部患者采用局部肿瘤组织切除加上腋窝淋巴结清扫手术。先在皮肤上标记出肿瘤的边界，然后采用弧形切口切开皮肤，切入深度达到0.5 cm时开始向两侧分离皮下组织，分离范围达到肿瘤边界1cm处。向下垂直切开皮下组织和腺体，切入范围到达胸大肌膜。接着将肿瘤和肿瘤边界以外1cm范围内的乳腺组织和基底的胸大肌膜全部切除。检查切除的组织标本，仔细标记各个边缘。在标本的基底、浅表、内、外、上、下六点位置取样制作冰冻切片送检。如发现切缘阳性，则扩大切除范围 ，再次显示阳性，更改术式为改良根治手术。进行腋窝淋巴结的清扫时先进入胸大肌外缘，明确解剖标志，接着明确腋静脉位置，开始进行腋窝淋巴结的清扫。清扫范围包括从背阔肌前缘到胸小肌内缘的所有Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结。

手术全过程仔细避免挤压肿瘤及机体组织，防止切开肿瘤及癌细胞脱落，同时尽量减少出血量。切除肿瘤以后，用5-FU冲洗切除边缘乳腺组织10min。再用蒸馏水热巾湿热敷术野5min。在瘤床放置6点标记，为放疗进行准确定位。为保证乳房美容效果，不置入引流管，乳腺内腔也不进行紧密缝合。改用可吸收线进行深部缝合，然后用更细的可吸收线进行精确的皮下缝合。

术后根据患者的个体差异进行不同的综合治疗方案。复发危险较高的患者采取辅助化疗，再给予放疗。复发危险较低的患者先进行全乳放疗，并对雌激素受体阳性者进行内分泌治疗。

1.3 观察指标

记录手术各项指标，包括手术时间、出血量、引流量、并发病、住院时间等。术后随访36个月以上，考察是否复发和转移，统计1年生存率、3年生存率，以及美容优良率。

乳房美容评定标准[2]：优、良：双乳对称，外观正常，无瘢痕所致变形；一般：双乳对称，外形基本正常，肤色较浅或发亮；差：双乳不对称，外观变形，皮肤增厚粗糙。

1.4 统计学方法

将所得到的数据输入电脑建立数据库，使用EXCEL软件的计算功能进行计算。

2. 结果

全部患者手术过程顺利，手术时间(9.3±1.8)min,术中出血量(129±32)ml,清扫淋巴结(14±4)个。术后伤口达I期愈合。无严重并发症发生。术后住院时间6～12d，平均住院时间(9.3±1.8)d。

132例患者全部获随访，随访率100%。随访37～62个月，平均42.5个月。局部复发2例(1.5%)，远处转移1例(0.8%)，患者1年存活率100%，3年存活131例，存活率达99.2%，乳房美容优良率达到93.2%。

3. 讨论

乳腺癌保乳手术的目的是根治病灶的同时，兼顾乳房外形的美容效果。因此，明确手术切缘跟肿瘤边缘的最小安全距离，在保证完全切除肿瘤的情况下，最大限度地保留肿瘤周围的乳腺组织，是发挥保乳手术优势的关键。当前研究对于手术切缘应距离肿瘤边缘多大距离，并无统一结论。杨广等采用切缘距肿瘤边缘大于1cm，陈玉杰等采用切缘距肿瘤边缘大于2cm、张琳等采用切缘距肿瘤边缘大于3cm，结果这三种保乳手术的局部复发率、转移率及生存率都与改良根治手术没有显著差异[2-4]。另外有研究者考察跟离肿瘤不同距离的乳腺组织中非典型增生和PCNA、c-cerbB-2、p53、ER/ PR等基因的差异，发现癌旁 1cm、2cm距离的乳腺组织中非典型增生和致癌基因的数量显著高于距癌旁3cm处，而距离肿瘤1 cm 与 2 cm两处则没有显著差异。因此建议以跟肿瘤2cm为安全切除范围[5]。而中国抗癌协会则推荐切除癌旁1～2 cm的乳腺组织[6]。本研究中，我们采用安全切缘≥1 cm，术后进行放化疗的治疗方案，结果132例患者中随访36个月仅发生2例复发和1例远处转移，3年生存率达到99.2%，而乳房的优良率达到93.2%。我们认为，保乳手术的切除范围在距离肿瘤边缘1cm处较为理想。既能有效防止复发，同时达到较好的美容效果。 结合本组手术情况，我们认为，乳腺癌手术采用较小的切除范围又保证较低复发率的关键在于把握好以下三个因素：第一，明确适应症。目前临床上判断能否采取保乳手术，主要依据包括：①)肿块≤3cm。研究已证实肿瘤大小是影响复发的因素[7]。因此进行保乳手术应考虑肿块大小，特别是肿瘤与乳房体积的比值，比值越小越适合采用保乳手术。②肿块边缘距离乳头超过2cm。此类患者术后乳房才能保持较好外形。③排除多中心病灶及出现多处钙化点的患者。本组病例均是符合上述所列条件，适合于进行保乳手术，因此手术的成功率也较高。第二，确保切缘阴性。原发灶切除后切缘检验呈阴性是保乳手术必须确保达到的基本要求。目的是完全切除可见的肿瘤组织。我们在进行手术中，全部患者切除肿瘤后均取标本6点组织冰冻切片送检，得出切缘干净的诊断时才结束手术。其中2例在局部发现阳性，则局部外展切缘，扩大至2cm处，最后检验确定切缘干净。通过术中病理检查确保切缘周围无肿瘤浸润，有效地避免复发和第二次手术。第三，重视术后治疗。临床上即使保证切缘阴性，仍有一部分患者术后局部复发，提示即使切缘没有镜下可见的癌细胞，仍可能存在基因水平潜在癌变的细胞。术后辅助疗法是预测复发的重要因素[8]。较大剂量的辅助放疗，有利于减少肿瘤复发率。本研究中所有患者术后均根据其个体差异采取不同的综合治疗方案，这也是确保治疗成功的关键。因此，选择保乳手术的主要依据是患者术后能否适应放疗。对于术后不能使用放疗的患者均列为手术禁忌。

[1]Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2012, 62(1):10-29

[2]杨广,王峰, 吕延鹏, 等. 中年女性乳腺癌保乳手术与改良根治术的临床对比研究[J].河北医药,2013,35(4):506-508

[3]陈玉杰,郑敏.早期乳腺癌保乳手术临床分析[J].当代医学,2010,16(6):45-46

[4]庄鑫,赵维瑜.乳腺癌患者心理健康状况以及社会支持对其康复的影响[J].四川医学,2013,34(3):472-474.

[5]贾宗良,林子晶,车向明,等.乳腺癌癌旁组织中PCNA、c-erbB-2、p53、ER、PR基因的表达[J].西安交通大学学报(医学版),2010,31(2):212-216

[6]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)[J], 中国癌症杂志, 2011,21(5):367-417

[7]O'Donnell ME, Salem A, Badger SA, et al. Completion mastectomy after breast conserving surgery[J]. Breast, 2008,17(2):199-204

[8]杨红鹰.病理诊断在乳腺癌保乳治疗选择中的价值[J].中国实用外科杂志, 2008, 28(7)：531-534

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1009-6019(2014)08-0106-02