慢性主观性耳鸣的治疗方法及疗效探讨＊

胡娅琴，高明华，李朝军，李忠万，邝邵景，邹 帆

（重庆市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科／重庆市眼耳鼻咽喉科医院 400014）

耳鸣是指在无外界声源刺激时耳内或颅内主观上有声音感觉，不包括血管搏动、肌肉痉挛或者咽鼓管异常开放所造成的耳鸣。有研究表明，在欧洲大约有16%～21%的成年人在一生中某个时期曾遭受过耳鸣，中国有约10%的人体验过耳鸣，5%患者因耳鸣就医，2%患者的耳鸣严重影响生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活动，这一比例在老年人中更高[1-2]。耳鸣是一种主观症状，其发生机制复杂，临床上客观确诊困难，治疗效果欠佳，在急性主观性耳鸣、亚急性主观性耳鸣及慢性主观性耳鸣三者中，慢性主观性耳鸣治疗效果最差[3]。本研究主要是对慢性主观性耳鸣治疗方法进行研究，并探讨不同的治疗方法的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本试验总共纳入2011年10月至2012年10月本科就诊的主观性耳鸣患者154例，其中，男81例，女73例，年龄18～69岁，病程为12个月至10年不等。所有患者通过纯音测听、声导抗、耳声发射、CT／MRI、DSA检查等排除血管、肿瘤及肌源性等客观性耳鸣及有明确病因可针对病因治疗的耳鸣。纳入标准：（1）均为主观性耳鸣，其耳鸣时间长于12个月，无外伤及手术创伤史，所有患者均未经过治疗；（2）中耳，前庭功能正常；（3）具有正常的理解和表达能力；（4）患者无精神病史。排除标准 （1）严重精神疾病，高血压。糖尿病和心血管疾病；（2）不愿或不能配合进行评估的患者；（3）纯音测听提示结果为极重度听力下降，耳鸣测试最小掩蔽级测试为V型残余抑制试验结果为反弹型。（4）听觉过敏，不能进行听力测试和耳鸣测试的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 将154例患者分为3组，所有患者均听尼特耳鸣综合诊断治疗仪（四川微通数字有限公司）的听力测试模块进行纯音测听。A组患者51例，其中男22例，女29例，均给予前列腺素E1 10μg联合生理盐水10mL静脉注射，每天1次。B组患者52例，其中男31例，女21例，采用听尼特耳鸣综合诊断治疗仪进行耳鸣的匹配，并根据耳鸣匹配结果给予选择性的声治疗，每次30min，每天2次。C组51例，其中男28例，女22例，给予前列腺素E1 10μg联合生理盐水10 mL静脉注射，每天1次，并采用听尼特耳鸣综合诊断治疗仪进行耳鸣的匹配，并根据耳鸣匹配结果给予选择性的声治疗，每次30min，每天2次。在试验过程中，有5例患者因私人原因退出试验，其中A组3例，B组和C组各1例。其中B组及C组患者在治疗过程中均有专业的耳鼻喉科医师对其进行耳鸣的辅导，包括向患者讲解耳鸣形成的生理病理知识、耳部的解剖结构知识、心理咨询以及转移患者的注意力，帮助患者正确认识耳鸣，达到减轻患者心理负担的目的。

1.2.2 疗效评定 因为主观性耳鸣没有客观的检测方法，故本研究采用询问患者治疗后的耳鸣变化情况，请患者评估治疗前后耳鸣的变化情况及对日常生活影响的程度，对耳鸣的治疗效果进行评定的方法。具体标准为：（1）痊愈，耳鸣消失，伴随症状完全消失；或不管耳鸣响度怎样变化，在所有时间里完全适应。（2）显效，耳鸣明显减弱1／2以上，伴随症状也明显减弱1／2以上；或不管耳鸣响度怎样变化，在80%时间里大部分适应。（3）有效，耳鸣减弱1／3，伴随症状减弱1／3以上；或不管耳鸣响度怎样变化，在50%时间里部分适应。（4）无效，耳鸣不变或加重，伴随症状不变或加重；或在所有时间里仍不适应。在本研究中，笔者认为痊愈、显效、有效都为有效，无效者则认定为无效。

1.2.3 不良反应 所有受试者均由取得相关资质的听力学专业人员进行测试及治疗，完成1个试验后所有受试者未出现耳鸣加重或药物过敏、肝肾功能损害等与本试验相关的不良反应。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗2周后疗效比较 治疗2周后，A组有效患者18例，有效率为37.5%；B组有效患者16例，有效率为32.0%；C组有效患者20例，有效率为40.0%。3组间疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 治疗4周后疗效比较 治疗4周后，A组有效患者26例，有效率为54.2%；B组有效患者37例，有效率为74.0%；C组有效患者39例，有效率为78.0%。其中A组与B组、C组疗效比较，差异有统计学意义（χ2＝4.20、6.23，P＜0.05）。B组与C组疗效比较，差异无统计学意义（χ2＝0.22，P＞0.05）。

2.3 3组患者治疗2、4周后的疗效对比 在本试验治疗过程中，随着治疗时间的推进，3组患者的有效率都有一定的升高，C组患者的治疗有效率在3组患者中最高。B组和C组患者分别治疗2、4周后的有效率之间差异均有统计学意义（χ2＝17.70、14.92，P＜0.05）；而 A组患者虽然治疗4周后的有效率高于治疗2周后，但差异无统计学意义（χ2＝2.69，P＜0.05）。

3 讨 论

目前，主观性耳鸣在临床上被认为是一种症状，而不是一个独立的疾病，其发病机制尚不明确，诊断与治疗都是国际上的难题。根据耳鸣发生时间的长短，我们可将耳鸣分为急性期、亚急性期及慢性期。病程小于3个月为急性耳鸣，病程4～12个月为亚急性耳鸣，病程大于1年为慢性耳鸣[4]。目前，临床上治疗耳鸣的方法繁多，对于急性期的耳鸣，越早治疗效果越好，且采用药物治疗效果佳，但亚急性期耳鸣及慢性耳鸣则药物治疗效果明显低于急性期耳鸣[5]。对于慢性主观性耳鸣，则提倡采用综合治疗，如习服疗法、电刺激疗法、掩蔽疗法、针灸治疗、认知-行为疗法（CBT）和重复经颅磁刺激（rTMS）等方法[6-10]。

目前，临床上运用较多的治疗耳鸣的药物有糖皮质激素、血管扩张药、营养神经药、抗抑郁药物及抗惊厥药物等。前列腺素E1是临床上治疗耳鸣的常用药物，它可通过增加血管平滑肌细胞内的CAMP含量，达到扩张血管的作用，还可以抑制血小板的凝集，降低血脂和血黏度，并且具有一定的溶栓功能。在有关针对慢性主观性耳鸣的治疗报道中，前列腺素E1治疗慢性主观性耳鸣1个月后的有效率被认为可达到69.8%，本试验中，A组单前列腺素E1的耳鸣治疗的有效率为54.2%，说明前列腺素E1对慢性主观性耳鸣仍有一定的治疗效果，但是效果欠佳，不应作为慢性耳鸣的首选治疗方法[11]。

习服治疗在目前慢性主观性耳鸣治疗研究中比较热门，其治疗的目的就是让患者能够适应或习惯耳鸣，达到减轻耳鸣带来的痛苦及对生活的影响的目的，习服治疗的主要内容包括声治疗和心理咨询，其机制是通过长期的训练使神经系统重新整合编码以增加听觉系统的滤过功能及中枢抑制功能，从而达到对耳鸣的适应[12-13]。（1）声治疗：类似于不全掩蔽，但是声治疗并不等于不全掩蔽，其最根本的区别在于掩蔽使用的是特定的声音，而声治疗使用的是自然声音，其目的是减弱患者的神经中枢对耳鸣声的识别，从而达到对耳鸣的适应；（2）咨询：主要包括讲解耳鸣的相关解剖及生理病理知识，转移注意力，松弛训练及心理咨询等，其作用主要是帮助患者正确的认识耳鸣，减轻患者的心理压力，强化其战胜耳鸣的意志，在咨询过程中切忌不可给患者传递“耳鸣不好治”“耳鸣治不好”的信息，必要的时候可以请专门的心理医师协助完成咨询部分的工作。习服治疗需长期坚持进行，Jastreboff等[13]报道其长期疗效有效率高达80%～90%。据报道我国习服治疗耳鸣，12个月的有效率为82.05%，18个月的有效率为88.03%[14]。在本次针对慢性主观性耳鸣治疗的试验中，B组及C组进行2周的相关治疗后的有效率分别为32%、40%，4周后的有效率分别为74%、79%，随着治疗时间的推移，耳鸣治疗的有效率在逐渐提高。虽然C组的耳鸣治疗效果较B组高，但两者并无统计学差异，故本研究可认为习服治疗在慢性主观性耳鸣的治疗上起主要作用。

日常生活中，主观性耳鸣患者因对耳鸣的认识不足，初起病时往往未予重视，有些患者随着耳鸣的进展，能自己适应耳鸣则很少就诊，对于已经适应耳鸣而来就诊的患者，则可以只给予心理治疗，而部分耳鸣患者等就医时往往耳鸣发生的时间较长，已发展成为慢性主观性耳鸣。对于已经发展为慢性主观性耳鸣且自身无法适应耳鸣的患者，药物治疗和声治疗均有一定的疗效，但药物治疗的作用非常有限，不能作为耳鸣的首选治疗方案。本试验研究发现，随着时间的推移，习服治疗的有效率逐渐提高，配合药物治疗的患者有效率并未显著高于单用习服治疗组，且治疗费用明显高于单用习服治疗组，故笔者认为在慢性耳鸣的治疗中，药物治疗并不是必须的，临床医师应该抛弃依赖药物来治疗慢性主观性耳鸣的习惯，而应将习服治疗作为慢性主观性耳鸣的首选治疗。

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