提高输液室护士的患者用药安全目标执行力方法探讨

李玉肖（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院输液室，湖北 荆州 434020）

安全用药是护理工作的重要内容之一，输液室是药物应用最集中场所，也是一切不安全事件发生最为常见的场所［1］。我院是一所地市级三级甲等医院，门诊输液室接诊患者为内、外、妇、儿、五官等专科患者，负责完成门诊患者的皮内、皮下、肌内注射、静脉推注、雾化、输液工作，每天接诊注射患者约250～400人次，注射用药种类达30～50种左右，如何保证患者的用药安全是护理工作永恒的追求，也是2010年患者十大安全目标的重要内容。我科针对影响科室安全用药的因素进行分析，于2012年8月起开展与健全了一系列提高护士的患者用药安全目标执行力专项措施，至2013年7月接诊近10多万注射患者，取得了满意的效果。现介绍如下。

1 实施方法与步骤

1.1 2010年患者十大安全目标中与用药安全相关内容

患者十大安全目标中，与我科用药相关的安全目标有5条。目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；目标五：提高用药安全；目标九：主动报告医疗安全（不良）事件；目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1.2 改进前影响患者用药安全目标执行力因素

1.2.1 医生医嘱 由于我院门诊电子信息化系统的运行时间不到2年，信息系统功能正处于进一步开发阶段，医护人员在使用过程中出现了一系列问题，开医嘱时有不规范、不正确现象：①开两组液体分开开处方致打印出两种输液卡。②药物用法错误，皮下注射开成肌内注射等。③输液患者开了抗生素未开输注液体。④用药剂量不正确。⑤需做皮试的药物未开皮试，开医嘱时写成免皮试。当医生医嘱出现错误时，护士常规沟通方法是告知患者医生医嘱不合要求，让患者去找医生更正，此种方法由于患者不了解医嘱，对护士的话语传达时出现偏差，易出现病人多次往返医护之间，造成病人对医院及工作人员不满意情况发生。

1.2.2 药房因素 ①药房发药时剂量发错，如10%GS250ml发成100ml，5%GS发成10%GS；②药房发药时药物发错，如误将维生素B1当成维生素B6发出。③药房发药时漏发药物。护士常规沟通方法是告知患者药物与医嘱不相符，去找药房重新核对后发药，此方法易造成患者对药房人员的不满意现象，曾出现患者与药房人员争执发生纠纷，有一次因10%GS250ml错发成10%GS100ml，要求药房给予赔偿。

1.2.3 护士因素 ①接药核对不仔细，致药物收错。②配药错误。配药时三查七对落实不到位致药物的液体、剂量出现错误。如糖尿病患者应输生理盐水，护士误配成5%GS；静推药物应配半支实际配成一支；实习同学在配药时误将静推的药物加入输注的抗过敏药物内。③注射错误。核对时未执行反问式核对致打错针。④注射方法不熟悉，致注射时不能快速正确完成。⑤输液药物续加错误。因加药时核对未规范落实致加错药，拔针前未仔细查对致漏加输液药物。⑥健康教育中用药指导不到位。因患者较多，护士缺乏时间沟通；护士不愿与患者多沟通；患者接收信息能力欠缺等因素致用药指导不足。⑦巡视不到位，不能及时发现渗漏及患者的不适。⑧药物滴速不规范。过快致患者发生不良反应机率增加，过慢影响用药效果。⑨带教护生时放手过度，让学生独立操作，老师未进行指导致出现用药错误。⑩发生药物不良事件时不能及时主动上报。

1.2.4 患者因素 ①患者对用药安全不重视，随意调节滴速。②患者缺乏注射相关常识，发现渗漏或不良反应不能及时认识并告知护士。③老年、小儿患者接收用药信息能力不足。

1.3 改进后提高患者用药安全目标执行力的措施

1.3.1 建立健全各项规章制度，实施规范化管理 科室用药管理上严格三查七对制度与医嘱执行制度等核心制度，在此基础上，根据科室特点，特别制定了一系列制度与流程。①针对打错针问题，制定了输液室姓名查对制度，规范查对方法，重点突出反问式核对，患者或家属必须清楚说出自己的名字，确保与注射单一致方可注射；杜绝护士单方面呼叫患者，患者应答错误致打错针的情况。将制度做成宣传栏挂在醒目地方，随时提醒护士严格执行。②针对发错药、收错药、配错药问题，除了核对时正向核对（拿注射单与药物核对）与逆向核对（拿药物与注射单核对）相结合的方法，通过正反两方向核对，防范错误发生。当患者注射药物为几天的，必须核对清楚药物与注射天数一致。发错药物的，及时与药房联系，纠正错误。③针对输液中续加错误与漏加药问题，制定输液室加药、拔针前三查制度（查患者姓名、注射单、续加药物三者是否一致）。④针对输液中渗漏发现不及时问题，制定输液室静脉输液巡视制度，规范巡视方法、时间，突出了及时、主动、规范巡视；若发生渗漏时及时采用新鲜土豆切成3～5mm薄片外敷，20min更换1次，直至渗漏完全消失。⑤针对药物应用过程中出现的药物相关问题，制定输液室药物不良反应处理流程，发生不良反应时护士遵循科内流程规范有效处置；制定输液中药物性状突然发生改变的应急预案，当药物出现性状改变时，护士能尽快处理，将对患者的不良影响降至最低。⑥针对药物不良事件不能主动、及时上报问题，制定输液室不良事件无惩罚上报制度，对于未对患者造成不良后果的事件，采取无惩罚、匿名上报制度。对典型案例进行经验分享，提高大家的用药安全意识。

1.3.2 制定输液室安全用药管理手册，实施精细化管理 针对科内用药过程中的问题与安全隐患，制定了科内安全用药管理手册，主要内容如下所示。①制定科内常用药物剂量参考标准表，及时纠正医生用药错误。当班护士及时向医生反馈医嘱情况并改正。如医嘱克林霉素1.8g静脉滴注，不能执行，规定1d剂量应为≤1.35g。②制定科内静脉用药点滴速度参考标准。根据药物的性质不同，制定单种药物的静脉用药点滴速度参考标准，对输液滴速实施精细化管理。如左氧氟沙星滴速标准：100ml瓶装（剂量0.2g）的，滴速＜35滴/min，滴注时间不少于1h；250ml液体内含剂量0.5g，滴速＜35滴/min，滴注时间不少于2.5h；500ml液体内含剂量0.5g，滴速≤55滴/min，滴速不少于3h。其他药物如克林霉素、阿奇霉素、头孢菌素、长春西汀、复方苷草酸苷、甘露醇等药物根据药物的性质与说明书要求制定相应的滴速标准。③制定科内药物皮试液配制方法，注射方法查询表。密钙息是一种治疗骨质疏松的药物，注射前须做皮试，但是由于护理学教材上没有皮试液配制方法，我科遵循药物说明书用法制定50IU/ml/支、100IU/ml/支两种规格的皮试液配制标准。胸腺肽是一种生物制剂，不同剂型的药物药物说明书规定不同，静脉点滴的胸腺肽必须做皮试，关于此药的作用、方法、皮试液配制均在药物使用手册上详细记录。④制作特殊药物注射方法表。如诺雷得（皮下固体植入剂），1支药物的价格约2000元左右，此药物采用药厂特配的注射器（药在注射器内），注射方法为用16号注射钢针从脐周皮下注射，针头全部进入皮肤后推注药物，药物推注结束后针头自动回弹。1年注射次数低于10次，护士对此药注射方法不熟悉。护士长将此药物注射方法特别在科内讲解培训，将药物注射方法图示存放于药物说明书文件夹内，供护士随时学习。苄星青霉素是治疗风湿、梅毒的常用药物，是一种混悬剂，用药方法为肌内注射。采用传统的二快一慢的注射方法会出现针头被药液堵塞致重复注射。科内查询文献，总结临床经验，总结出三快注射法与注射时抽吸少量生理盐水后注射方法致一次注射成功率达95%以上。

1.3.3 制定科内健康教育手册、制度、路径表、记录本，实施特色健康教育 制定药物健康教育路径表：如TAT、左氧氟沙星、头孢菌素类、阿奇霉素、克林霉素等。TAT重点强调注射后1周内防范迟发性过敏反应的发生，尽可能进食清淡有营养的食物。左氧氟沙星重点强调注射时滴速要规范，要避光输注，输液时与输液后5d内外出避免晒太阳，防止发生光敏反应致皮肤损伤。头孢菌素类药物与硝咪唑类药物重点告知患者，输液期间及停药后忌饮酒，忌进食与酒精相关的饮料和食物及与酒精密切接触。将科内常见病的健康教育与药物健康教育路径表汇编成册，并制定科内健康教育记录本与健康教育管理制度，护士按规范做健康教育并记录。

1.3.4 实施护士长定期沟通制度，解决用药安全隐患 分析错医嘱存在的原因，如开1支药做皮试时，电子输液卡打印出来时总是显示是免皮试，此医嘱是一问题医嘱，经与医生、信息科沟通，医嘱上的免皮试经信息科调整成为皮试用药。针对医嘱1张开成2张，药物剂量错误、方法错误等问题，发现后护士长或高年资护士及时与医生沟通，纠正错误。对于反复开错医嘱的医生，护士长与其共同分析医嘱开错原因，必要时与信息科联系，共同讨论，直至解决问题。

1.3.5 进行护生用药安全专题教育，实施师生一体化规范带教 护生由于对临床工作不熟悉，理论与实践知识欠缺，在工作中容易犯错误，因此护生是临床中不容忽视的安全隐患，加强护生的安全管理有助于保证科室用药安全。制定安全用药教学目标与实施方法：护生入科第1周由护士长进行安全用药知识与制度的讲授，第2周进行护生安全用药讨论，第3周进行护生安全用药的随机提问与操作观察，第4周进行护生出科前的安全用药理论考核。将安全用药教育作为护生学习与考核的重点，由护士长主导进行，将学生的带教与老师的业绩挂钩。同时，对每名学生进行一对一带教，实行师生一体化，杜绝护生离开老师独立操作现象发生。

1.3.6 鼓励患者参与用药安全管理，提高对用药风险的认识与防范能力 门诊注射患者由于在我科逗留时间短，患者参与用药安全管理意识的高低需护士与患者有效沟通方能达到效果。由于护士与患者交流时间较少，且交流内容一般只能说一次，如何让患者在短时间内掌握用药安全知识重点？由此我科将患者需掌握的用药安全知识教育通过三种方式传播给患者：①健康教育宣传栏。针对一个专题，如TAT安全用药，内容详细，包含了注射流程、相关知识问答、脱敏注射等。②注射单上宣传。如应用头孢菌素时与用药后1～2周，忌饮酒。③护士操作时重点说明。如注射左氧氟沙星后，避免晒太阳等。通过三种方式的健康教育，达到患者充分参与用药安全的管理目的。

1.4 培训与实施

1.4.1 培训对象 选择在输液室工作的16名护士为培训对象，均为女性。年龄（39.1±6.6）岁。工作年限6～29年。学历：本科11名，大专5名。职称：副主任护师3名，主管护师11名，护师2名。

1.4.2 培训方式、内容与实施 2012年5至7月由护士长与质量控制组长及科室骨干收集科室常用药物的资料，主要是药物不良反应典型案例、药物的药理性质、用法、用量、发生不良反应的处理，将整理好的资料做成幻灯片，制定培训的内容与方法，在科内进行培训，人人掌握，并通过晨间提问巩固知识；将资料汇编成输液室安全用药管理手册，人手一册，供护士随时查阅与学习。对科室新制定的用药相关的制度、职责、方法等进行讲解与说明。2012年8月起，护士长与质量控制组长每月进行抽查，询问患者意见，观察护士工作情况，将结果汇总，对表现优秀的授予护理质量安全之星称号。

2 效果与体会

随机抽取2012年8月至2013年7月的在我科就诊的门诊患者120例（每月10例），与2011年8月至2012年7月在我科就诊的患者120例（每月10例）进行用药安全满意度调查与访谈，比较改进前后的效果。患者对护士关于用药安全知识讲解满意度由改进前的85%上升为95%，患者对护士服务态度满意度由90%上升为96%，患者参与用药安全管理率由84%上升为97%。医生医嘱不规范例数由改进前的400多例降为改进后的100多例。由于针对不合格医嘱护士与医生进行了良好的沟通，医嘱更正能得到及时、圆满的解决，降低了患者不满意因素。药房发药发生的错误由于护士与药房进行的预先沟通，杜绝了病人与药房发生纠纷的情况发生。护士发生用药相关的错误由改进后的12例下降为5例，因及时发现，对患者未造成任何不良影响。改进后发现1例克林霉素磷酸酯在与5%GS配伍后静置3～5min，出现药物变混浊情况，由于护士查对认真仔细，在未进行注射前就发现了上述现象，通过护士长及时与药房反馈，更换药物得到了圆满解决。针对科内16名护士进行患者用药安全相关的访谈，比较护士改进前后的心理感想，全体护士均认为改进后的措施与方法让我科护理工作做到更细致、更规范，护生的用药安全意识增强，同时发生不良事件时因不担心护士长会严厉惩罚能积极主动上报，更能提高护士对患者用药安全目标的执行力。

3 讨论

3.1 医护配合度提高

由于改进后实行了医护及时沟通的方法，杜绝了改进前医护沟通靠患者，有可能出现错误与不足的现象。医护配合更密切，减少了因医护之间联系不足导致的误会发生，医护配合度提高，医生对输液室护士的满意度增加。

3.2 患者对护士满意度增加

改进后采取的一系列措施与方法，护士在提高患者用药安全目标执行力方面担任了主人翁角色，成为了医生、药房人员、患者三者之间联系的关键人物。从患者的用药安全出发，为患者提供了一个安全用药的良好环境，患者对护士满意度大大提升。

3.3 防范和减少了不良反应发生

有报道认为［2］，减慢输液速度有助于减少左氧氟沙星的不良反应发生率，0.2g/100ml瓶装的左氧氟沙星滴数应为不大于33滴/min，与我科制定的左氧氟沙星滴数标准相一致，防范和减少了因滴数过快而引起的静脉炎、恶心不适等不良反应的发生。

3.4 患者参与用药安全意识与能力增强

双硫醒反应的健康教育防范减少了双硫醒反应发生，让患者充分参与了用药安全管理。TAT注射临床路径表保障了TAT安全注射。有1例患者注射TAT后1周发生了迟发性过敏反应，注射部位与颈部出现了斑丘疹，由于我科用药安全的健康教育令患者提高警惕，在发现症状的时候及时进行咨询，并到医院及时处置，未造成任何护患纠纷。护士在注射时进行健康教育让患者认识到滴速与不良反应的关系，药物输液应注意自我观察的作用，让患者充分重视用药的安全，患者自行调节滴速下降，减少了因患者随意调节滴速而引发的不良反应、药物渗漏不能及时发现、药物不良反应发生时不告知护士现象的发生。

3.5 护士安全用药意识增强，整体素质提升

护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于临床第一线［3］。国内一项研究显示，用药安全相关的缺陷占所有护理缺陷的33.5%［4］。但护士忙于常规的护理工作，88.3% 的护士对新药的药理作用不了解或了解不全面，59.0% 的护士对新药的适应证、用法、用量不了解或了解不全面［5］。目前临床工作中不规范用药、不规范输液、药物不良反应处理不及时的事件时有发生。我科采取一系列提高护士的患者安全用药目标执行力措施从用药的各个环节层层把关，取得了良好的成效；让护士在药物相关知识的掌握、用药方法、注射技巧、健康教育、药物不良反应的观察与处理、用药过程中发生不良事件的紧急处理等方面得到了良好的提升，让护士安全意识增强，整体素质提升。

［1］王佩赞.护理干预对门诊输液厅用药风险的效果观察 ［J］.上海预防医学，2013，25（4）：203-204.

［2］杨宝美，黄艺仪，赵开芝，等.输液速度对静脉滴注左氧氟沙星注射液发生皮肤血管不良反应的影响 ［J］.现代临床护理，2009，8（10）：47-48.

［3］王晨霞，韩琳，钟月欢.护士安全用药体验的研究 ［J］.中国护理管理，2013，13（3）：73-74.

［4］白月玲，马双莲.护士临床用药中的安全管理 ［J］.中国护理管理，2006，6（4）：14-16.

［5］林小玲，芦雅琳，陈凤琴.某院临床护士新药使用认知状况分析及管理对策 ［J］.护理学报，2008，15（6）：39.

［编辑］ 何勇