电子胃镜在纠正鼻胃管异位中的应用

周娟，胡君娥（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院体检中心，湖北 荆州 434020）

鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内注入流质食物、营养、水分和药物的方法。随着肠内营养的优越性日渐显著，鼻饲饮食已被广泛运用于临床，为昏迷患者、口腔疾病患者及晚期不能进食的患者提供了长期的营养支持。胃管置入的理想位置应在胃底部，但临床工作中若操作不当，可导致其进入气道，或是盘曲于口腔或是在食道返折，这样不仅不能达到鼻饲的作用，反而会给患者带来不适。若入气道可致食物、水等进入肺部而加重患者的病情，因此，鼻胃管的成功留置尤显重要。2012年6月，我院神经外科出现1例反复置管均无法达到胃内而返折异位于食道的病例，经消化内科先行电子胃镜引导下食道扩张术，并在胃镜直视下进行引导置管，才得以成功留置胃管。现报道如下。

1 病例

患者男，59岁。因重型颅脑损伤于2001年1月入院，行双侧颅内血肿清除术及左侧去骨瓣减压术及气管切开术。术后患者呈深昏迷状，经积极治疗后，效果不理想，后处于植物样生存状态，至今已植物样生存长达12年。因患者住院时间长，在患者病情稳定的情况下，主要依赖于鼻饲提供营养。2013年6月，在常规对患者胃管（采用复尔凯螺旋形鼻肠管）进行更换时，多次留置胃管而不能确定达到胃内，导致患者营养摄入障碍。在行CT排除患者胸、腹腔发生其他病变的情况下，与家属沟通后，在放射科行食道造影，确定患者食道已出现严重扩张，而食道穿过膈肌处呈重度狭窄，导致留置胃管时，管道不能穿过狭窄处进入胃内，而返折异位于食道。经消化内科专家会诊后，在胃镜室先行电子胃镜引导下食道扩张术，并在胃镜直视下进行引导置管，成功留置胃管。

2 材料及操作

2.1 仪器设备

内镜采用日本奥林巴斯厂生产的Q260型电子胃镜，扩张器采用日本奥林巴斯厂生产的气囊扩张器。

2.2 胃管

采用复尔凯螺旋形鼻肠管。

2.3 操作方法

2.3.1 用物准备 气管切开护理盘、电动吸引器、氧气袋及给氧鼻塞、开口器、舌钳、胃管1根、胶布、注射器等，另备急救车。同时检查前为患者建立有效输液通道，以防患者发生意外时及时救治。

2.3.2 留置胃管 术前常规禁食水4～6h。为保证整个操作过程顺利进行，操作前应先吸净患者痰液。将患者放置于诊断床上，取左侧卧位，由2人于患者右侧分别将双手置于患者肩颈部、腰部、臀部及小腿处以固定患者体位。用开口器撑开患者口腔，用舌钳钳住舌头，先进镜观察食道狭窄部位，判定狭窄部位是否存在肿块，排除后测量其距门齿长度为25cm，为后继胃管的成功置入提供准确的数据。选择适当直径的气囊扩张器，经胃镜活检管道直视下直接放至狭窄部位，使气囊中心位于狭窄部位，用气筒持续充气，气囊膨胀，压力表显示囊内压为4～6个大气压为佳，持续压迫5min后放气，抽出气囊。最后经胃镜观察扩张后狭窄部位情况，显示扩张后狭窄解除，扩张成功，取出胃镜。接着将胃管前端石腊油润滑后从一侧鼻孔插入，约进入25cm，再次放置胃镜，胃镜进入时会自动将胃管带至胃腔，此时由助手固定胃管，缓慢退出胃镜，以防将胃管带出。退出胃镜后，抽出胃管内导丝［1］，采用常规方式判断胃管是否在胃内［2］，因无法准确判断，只得将胃管初步固定，取出开口器、舌钳后至影像中心在透视下向胃管内注入造影剂进行拍片确认。

2.4 结果

胃管成功放置于胃底部。

3 讨论

食道狭窄临床上报道的较多见，食道扩张鲜见报道，而食道扩张且食道穿过隔肌处狭窄的病例尚未曾见报道。对于长达12年植物样生存的患者，国内外实属罕见。胃管反复异位于食道后的正位，国内外未见报道，且无有效的方式可寻。本案例中，我科曾多次采用常规方式操作均未能成功留置胃管。经多科会诊后分析原因为：不能成功留置与护士的操作水平无关，可能为胸腔或是腹腔发生占位性病变或是食道狭窄的原因导致，后经CT及食道造影等检查才确定胃管不能置入是因患者食道扩张但其在穿过隔肌处时狭窄导致胃管到达此处时反复返折异位而造成。电子胃镜一般在消化内科和胃肠外科应用较广泛，主要用于检查食道及胃部疾患和其他治疗，而在神经外科应用的极少。此案例提示我们：对临床上胃管反复置入困难的患者，可采用电子胃镜先检查患者消化道情况，在情况允许的条件下应用电子胃镜引导置管，可有效提高留置胃管的成功率。此方式的应用为今后留置胃管困难的患者提供了一种新的置管方式，拓宽了电子胃镜的应用范围，值得推广应用；同时，由于神经外科患者病情特殊，很多患者存在意识障碍，不能正确配合，有的患者还行气管切开术，因此，应在充分备好各项抢救用物的基础上，再行电子胃镜的检查，以确保患者生命安全，避免意外的发生。

［1］欧希龙，曹大中，俞谦，等.胃镜辅助放置鼻胃管和空肠营养管 ［J］.世界华人消化杂志，2007，15（6）：655-658.

［2］姜安丽.新编护理学基础 ［M］.北京：人民卫生出版社，2006：296-300.

［编辑］ 何勇