肝母细胞瘤行化疗后肠梗阻6例护理

范清秀，王俊，林丽萍（中山大学附属第一医院小儿外科，广东 广州 510080）

肝母细胞瘤是小儿肝脏恶性肿瘤之一，需进行化疗。本院采用了两种化疗方案：一为奥先达、长春新碱和5－氟尿嘧啶；二为伊立替康、奥先达和长春新碱。神经毒性是化疗药物长春新碱的副作用之一，对肠管的蠕动有很大的影响。肠管因毒素刺激或其他原因引起副交感神经抑制，使肠管失去蠕动功能，肠内容物不能运行，这种低动力性的肠梗阻称麻痹性肠梗阻［1］。我院对肝母细胞瘤行化疗后肠梗阻的患儿进行了有针对性的护理，现报道如下。

1 一般资料

2010年1月至2014年5月收治肝母细胞瘤行化疗患儿共27例，化疗后出现肠梗阻的有9例，其中6例患儿行保守治疗，男4例，女2例。年龄2～8岁，平均年龄（3.5±0.6）岁。均采用以上两种化疗方案后出现肠梗阻。采用保守治疗7～15d后，肠道蠕动恢复正常，梗阻症状消失后饮食由清流、流质、半流逐渐过度到普食，饮食量由少到多，逐步增加。腹部立卧位检查示液平面消失，肠内气体减少。

2 护理

2.1 胃肠道护理

2.1.1 胃肠减压治疗 胃肠减压可吸出胃肠道内的气体和液体，从而减轻腹胀、降低肠腔压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血运，是治疗肠梗阻的重要方法之一。胃肠减压期间应注意胃管是否处于有效引流状态，患儿胃管插入长度的测量方法是发际到肚脐，留置胃管后鼻腔和咽喉部的不适感使小孩经常去拔或想办法蹭脱胃管，所以插入后应在鼻腔出口处的胃管做好标记，以备胃管脱出一部分时可重新置入。保持持续负压吸引，外接负压瓶，1～2h轻轻挤压负压瓶一次，跟家属做好健康宣教，不能私自去挤压。如果患儿出现呕心，腹胀，确保外露管道通畅，插入胃管深度合适的前提下注入生理盐水，检查胃管是否通畅，必要时拔出胃管，检查是否在食管或胃内反折。

2.1.2 肛管排气 将肛管从肛门轻轻插入后帮助患儿排除积气积便，以达到减轻腹胀的目的。患儿一般都会极其害怕，可以让他们听听音乐，玩他们喜欢的玩具，由父母或他们喜欢的人作陪。灌肠室布置温馨，贴上可爱、鲜艳的图案。在做这项治疗前和家属沟通，告知肛管排气的作用和操作的一个大概流程，小孩可能的反应，让家属有个心理准备。

2.2 肠外营养支持管理

2.2.1 营养液的输入管理 对于不能耐受肠内营养及伴有肠内营养禁忌病人，静脉营养液是主要供给方式，它能够提供人体生理需要的热量、氨基酸和各种必需的营养物质。禁食病人，营养液是必须维持到第二天早上八点钟左右，当治疗性药物量比较多时要做好输液的管理，最晚中午一点钟左右就要输入营养液1至2h，之后再换回治疗药物。营养液总量可以平均分成三份，每班接班时都在袋上标上记号，以方便巡视输液。患儿年龄越小体液占的体重百分比就越大，在禁食期间，长时间没有静脉输入营养液时容易出现电解质紊乱，特别是肠梗阻患儿。此组有一例患儿，由于肠道原因反复出现低钾、低钠、低钙，经对症处理三天后电解质基本稳定。所以营养液的输入管理在肠梗阻病人就显得尤为重要。

2.2.2 PICC维护 由于化疗疗程长，化疗药物对血管的刺激大，患儿均有留置PICC管。患儿年龄小，置入PICC的型号小，管径相对也小，而静脉高营养药物内往往都有脂肪乳等药物混在其中，容易长时间输液后慢慢地粘附在PICC管腔内壁上，而使PICC管腔变细，时间长后导致管腔堵塞，Cloud等研究表明：导管堵塞中27%为非血栓因素，而非血栓因素主要是药物沉淀或大分子溶质（如脂质）沉积。脂质沉积常见于静脉高营养者［2］。所以输入静脉高营养药物时要特别注意输液的通畅度。一般每8h用不小于10ml的注射器抽取0.9%氯化钠10ml脉冲式冲洗静脉通道，此组有一例患儿在输入静脉高营养药物一段时间后滴速缓慢下降，所以我们必须要加强巡视病人，对这种特殊病人需多加注意，和家属也做好健康宣教，以便及时发现问题。如输液速度越来越慢，及时给予0.9%氯化钠脉冲式冲输液通道。此组患儿未发生管道堵塞。除此还要密切观察有无留置PICC导管并发症的发生，此组患儿就有一例出现条索状分布，触之硬，沿PICC管道往近心端走向，约3cm长。经每天更换敷料，换敷料前予75%酒精湿敷条索状分布的发硬部位30min，0.5%安多福充分消毒后外涂百多邦，涂的方法是顺血管方向以螺旋式手法按摩患处，3d后好转，10d后症状消失。

2.3 血象的观察

肝母细胞瘤化疗完毕后一个星期内是骨髓抑制的高发期，这时要特别注意白细胞和血小板计数的变化，如果白细胞计数＜1000／mm3，皮下注射瑞白（2～5μg／kg），1次／d，至白细胞计数回升至10000／mm3以上时停止给药；如果血小板低于75×109／L，皮下注射巨和粒（25～50μg／kg），1次／d，注意此药物需用灭菌注射用水溶解，不宜在化疗前或化疗过程中使用。药物治疗后隔天复查血常规，恢复正常时及时停药。

2.4 皮肤护理

患儿皮肤相对比较嫩，本组有一例出现全身片状脱皮，考虑是使用稳可信的原因，保持床单的整洁、干净，及时扫除脱落的死皮，穿宽松、棉质的衣服，避免拉、擦、扯等动作。跟家属做好解释工作。

2.5 心理护理

肝母细胞瘤已经让家属担心、害怕、恐惧，这突如其来的肠梗阻更是让家长不知所措。这时我们应该站在病人的角度，理性地帮家属分析问题，告诉他们可以先保守治疗，如果肠梗阻还是不能好转再行手术治疗，语气要轻柔，让他们觉得我们都在小孩的身边，且有责任心，这样他们才有更大的勇气去面对和战胜病魔。

［1］王丽华，孙良坤，谢春玲，等.肺癌化疗病人并发肠梗阻的护理［J］.全科护理，2009，7（3）.

［2］单君，吴娟，施春华，等.静脉营养液输注不同时段pH值的变化［J］.护理研究，2013，27（2）：339－340.