中国全球基金结核病项目地区流动人口结核病患者对就诊服务的满意度调查分析

王嘉 李涛 张立杰 何敏 姜世闻

流动人口是结核病的高危人群[1]，据2010年第六次全国人口普查数据，我国流动人口总量近2.6亿人，约占全国总人口的19%[2]。不断增长的流动人口以及随之带来的社会问题给结核病防治工作提出了更高的要求和挑战。流动人口结核病防治工作是我国结核病防治工作面临的重大挑战之一，已被纳入《全国结核病防治规划(2011—2015年)》[3]，并制定了明确的工作目标。自流动人口结核病防治工作开展以来，陆续报告患者治疗影响因素与对策、流行现状和控制策略、省域分布等研究[4-6]，但目前针对患者的研究还较少。

患者的满意度水平是评价医疗模式效果的重要指标之一，结核病患者的满意度对其遵医行为有重要的影响[7]。因此，本研究对中国全球基金结核病项目12个项目省的流动人口肺结核患者进行了调查，从患者的角度来评价结核病诊疗服务的效果，为下一步改进结核病诊疗服务提供建议。

资料和方法

一、研究对象

本研究中的流动人口定义为在辖区内暂时居住3个月或者期望居住3个月以上的非本地户籍人口，排除旅游、探亲、参军，在同一县(区)(包括县级市)内或在同一城市的城区之间流动的情况。本研究的对象为中国全球基金结核病项目12个项目省(自治区、直辖市)中2009年1月至2011年8月登记的已完成全程治疗的流动人口活动性肺结核患者。

研究共调查患者614例，有效应答607例，应答率为98.9%。应答患者年龄15～93岁，平均年龄(36.7±13.8)岁，其中<30岁261例，占应答总数的43.0%；30～岁258例，占应答总数的42.5%；50～岁88例，占应答总数的14.5%。应答者中男388例，占63.9%；女219例，占36.1%。应答者都进行过痰涂片检查，其中239例患者痰涂片阳性，占39.4%；368例患者痰涂片阴性，占60.6%。初治患者523例，占86.2%；复治患者84例，占13.8%。

二、样本选择方法

1. 样本量的确定：当允许误差一定时，按照50%的满意度估计，样本量最大，因此采用50%的数值进行计算。取α=0.05,d=0.08,n=(Za/d)2p/(1-p)=600例(Z是标准化正态离差值，选用1.96)，考虑到某些调查对象可能拒绝接受调查，增加样本量5%，共计630例。

2.具体抽样方法：根据既往实施全球基金流动人口结核病项目的基础和本研究的目的，采用单纯随机抽样方法抽取以下12个省(自治区、直辖市)，包括内蒙古、浙江省、贵州省、北京市、江西省、湖北省、江苏省、山西省、重庆市、山东省、四川省和福建省。各项目省(自治区、直辖市)内按照随机抽样的原则抽取4个县(区)项目点开展患者治疗管理和满意度调查。项目县(区)不满4个的项目省(自治区、直辖市)，所有项目县(区)均作为本次调查的项目点。共计抽取31个县(区)作为患者满意度调查点。

每个县(区)调查对象需完成治疗，并能够完成问卷。调查对象中包括初治涂阳患者、复治涂阳患者及涂阴患者，每个县(区)抽取初治涂阳患者5例，复治涂阳患者3例，涂阴患者12例(不包括胸膜炎)，各类患者选满为止；时间点选择2011年8月之前登记的已完成治疗的患者，向前倒序选择患者。

3.问卷的设计及内容：在患者知情同意后，采取问卷调查的方法。问卷设计由北京大学医学部专家设计并经结核病相关专家讨论后形成初稿，经过在山东省进行预调查后, 针对本问卷的项目进行修正，删除不适合的项目和修正语句，最终确定患者满意度问卷包含以下内容：“服务态度”“健康宣教”“就诊流程”“宣教效果”“补助效果”“诊疗花费”“费用负担”等。此次共调查614例，发放问卷614份，回收有效问卷607份，有效应答率为98.9%(607/614)。

三、数据的整理和分析

利用软件EpiData 3.1，并采用双录入的方法进行数据录入,通过软件SPSS 17.0对数据进行统计学分析。对患者基本情况、满意度水平进行描述性分析。“满意度”是指选择“满意”的患者占有效应答患者的比例。采用卡方检验对可能影响患者满意度的因素进行相关性分析。所有P值均表示双侧概率，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者满意度情况

对患者治疗管理满意度的调查中，患者总体满意度为77.9%(473/607)。对医护人员接诊服务态度满意度最高,达到88.6%(538/607)；其次为对医生所介绍的肺结核相关知识满意度[84.0%(510/607)],对就诊流程方便性满意度为82.4%(500/607)；诊断治疗花费满意度较低，为60.5%(367/607)；比例最低的是费用承担，只有37.4%(226/605)表示能承担(表1)。

二、 不同类别患者满意度比较

不同性别的患者在各方面的满意度差异无统计学意义(表2)。初治、复治患者在各方面满意度差异无统计学意义(表3)。

不同年龄段患者在各方面的满意度上存在差异(表4)。在“就诊流程”方面，≥50岁患者的满意度为92.0%(81/88)，与<50岁患者相比差异有统计学意义(χ2=9.023，P=0.011)；在“费用负担”方面，≥50岁患者的满意度为31.4%(27/86)，与<50岁患者的满意度相比较低，但差异无统计学意义(χ2=3.936，P=0.140)；在“服务态度”“健康宣教”“宣教效果”“补助效果”“诊疗花费”等方面，<30岁患者的满意度为88.5%(231/261)、82.4%(215/261)、77.4%(202/261)、57.2%(139/243)和56.7%(148/261)，与30～岁组和50～岁组比较患者的满意度相比较低，但差异无统计学意义，详细情况见表4。

表1 各调查项目的患者满意度情况(607例)

表2 各调查项目在不同性别患者中的满意度情况

表3 各调查项目在初治与复治患者中的满意度情况

表4 各调查项目在不同年龄段患者中的满意度情况

在“健康宣教”和“补助效果”方面，涂阳患者的满意度分别为86.6%(207/239)和67.8%(145/214)与涂阴患者的满意度相比，差异有统计学意义(χ2=4.878，P=0.027；χ2=5.174，P=0.023)；在“费用负担”方面，涂阳患者的满意度为36.1%(86/238)与涂阴患者的满意度相比较低，但差异无统计学意义(χ2=0.250，P=0.617)；在“服务态度”“就诊流程”“宣教效果”和“诊疗花费”等方面，涂阳患者的满意度分别为88.7%(212/239)、83.7%(200/239)、84.5%(202/239)和61.9%(148/239)，与涂阴患者的满意度相比稍高，但差异无统计学意义，详细情况见表5。

讨 论

一、不同年龄和细菌学状态的患者对服务满意度情况

研究显示在“就诊流程”方面，≥50岁患者与<50岁患者的满意度相比差异有统计学意义，其原因可能是由于年龄较大的人群心态较为平和，对服务态度挑剔程度低于50岁以下患者，而50岁以下的患者多由于工作和经济压力而导致性情较为急躁，若等待就诊时间较长或对服务不满意就会表现出来。说明在我国结核病诊疗服务中应注重提高效率，减少患者等候时间，改进服务流程。

在“健康宣教”和“补助效果”方面，涂阳患者与涂阴患者的满意度相比较高，差异有统计学意义。分析原因可能是由于涂阳患者对自身病情较为重视，因此对结核病相关知识的渴求性要大于涂阴患者；同时由于治疗所需花费较多，因此对于补助也更为重视。结核病的防控重点在于控制传染源，治疗涂阳肺结核患者；而涂阳肺结核患者对于自身病情也十分重视，说明结核病诊疗服务中应充分利用此点开展相关服务。

二、诊疗服务的满意度情况

研究结果显示，结核病患者对结核病诊疗服务整体满意度非常好，但与同类调查研究略有差异。高翠南等[8]调查发现，患者对服务态度、就诊程序、医疗环境等满意度均大于90%，但在医疗价格方面满意度仅有30.3%。

表5 不同调查项目在涂阳和涂阴患者中的满意度比较

此次研究中，患者对于“对医护人员接诊服务态度满意度”和“对就诊流程方便性满意度”方面满意度都较高，大于80%。说明目前我国结核病防治(简称“结防”)医务人员的服务态度得到了患者的认可，充分体现了以患者为中心的原则，在各方面给予患者尽可能的便利，为患者打造了较好的医疗服务环境。

(一)健康宣教访视和宣教效果的满意度情况

84.0%的患者对医生所介绍的肺结核相关知识表示满意，同时有81.6%的患者认为医生所讲的肺结核相关知识对坚持服药有影响，充分说明健康促进在结防工作中的重要性。钟静等[9]调查发现，广州市海珠区流动人口肺结核患者结核病防治知识知晓率仅有55.8%，说明流动人口肺结核患者结防知识知晓率相对较低。未来强化结核病诊疗服务中应该针对此不足，增加结防机构对患者健康宣教的力度。

(二)补助效果、诊疗花费和费用负担的满意度情况

针对流动人口肺结核患者给予交通和营养补助，是全球基金项目地区执行的特色性的政策，调查中显示89.5%的患者在治疗期间得到项目补助,并且有62.0%的患者认为补助对治疗很有帮助。张慧等[10]调查发现，向患者提供交通和营养补助能提高患者治疗的依从性。但向流动人口肺结核患者提供交通和营养补助作为激励措施之一，其效果受到很多因素的影响，如补助金额、发放方式和时间、个人经济状况等[11]。因此，给予患者交通营养补助应制定综合策略，从而提高患者治疗依从性，真正提高结核病的治疗结果。

流动人口肺结核患者中60.6%对目前的免费政策和诊断治疗所需的花费表示认可，但仅有37.3%的患者认为完全可以承担结核病治疗期间所需的全部费用。说明尽管目前政府给予流动人口肺结核患者和常住人口肺结核患者同样的免费政策，但免费政策仅局限于一线抗结核药物，痰涂片及胸片检查，而治疗期间患者需要自费负担其他的辅助药物和检查。因此，从解决流动人口肺结核患者经费负担，控制流动人口结核病疫情角度出发，政府应加大财政投入力度，扩大减免范围，减轻流动人口肺结核患者的医疗负担。

三、研究总体建议

本研究结果显示流动人口结核病诊疗服务存在一定的不足和需要改进之处，提示针对这部分患者，要站在患者的角度考虑问题，加大政府投入力度，给予并增加患者交通和营养补助，降低患者的医疗费用，从而提高流动人口肺结核防治工作的整体水平。

四、研究不足之处

本研究由于未设立对照组，无法比较项目地区与非项目地区流动人口肺结核患者满意度的区别，有待在今后的研究设计中增加以上内容进行比较。

[1] 刘鸽，冯学山，詹绍康.我国流动人口结核病流行现状与防治策略.中国公共卫生，2007,23(6)：701-702.

[2] 国务院人口普查办公室，国家统计局人口和就业统计司.中国2010年人口普查资料.北京：中国统计出版社，2012.

[3] 中华人民共和国国务院办公厅.全国结核病防治规划(2011—2015年)[EB/OL].(2011-11-17). http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content_2012869.htm.

[4] 蒙福荣.流动人口结核病患者治疗影响因素与对策.内科，2013,8(3)：294-296.

[5] 钟达，张玉华，傅衍勇,等.流动人口结核病流行现状和控制策略研究进展.现代预防医学，2011,38(20)：4277-4278.

[6] 刘小秋，姜世闻，李新旭,等.2010年我国流动人口活动性肺结核患者的省域分布研究.疾病监测，2013,28(7)：521-527.

[7] 范明宽,殷晓旭,曹世义,等.社区卫生服务满意度对结核病患者遵医行为影响调查. 中国热带医学,2012,12(7):890-891.

[8] 高翠南，谭青云，杨琼,等.广州市流动人口肺结核患者医疗服务满意度评价.广东医学，2008,29(12)：2084-2085.

[9] 钟静，梁冰，黄平,等.流动人口肺结核患者结核病防治知识知晓率调查.中国热带医学，2012,12(8)：951-953.

[10] 张慧，王黎霞，姜世闻,等.3省项目(区)县流动人口肺结核患者补助措施效果评价.中国健康教育，2011,27(5)：327-328.

[11] 赵津． 结核病控制中激励机制效果评价及影响因素研究.北京: 中国疾病预防控制中心，2008．