初治肺结核患者戒烟干预效果及影响因素分析

李享 阚晓宏 张秀军 王景红 杨建安 李志礼 陈文化

高吸烟率和正在增长的归因于吸烟的疾病死亡率是我国乃至全球的一个主要公共卫生问题[1]。烟草使用是导致全球可预防死亡的首要死因，据世界卫生组织估计，吸烟导致全球每年近600万人死亡[2]。在我国，吸烟引发的疾病和死亡呈逐年上升趋势，给国家带来沉重的医疗负担[3]。烟草同样威胁着肺结核患者。它不仅是结核病感染、发病的危险因素，还是影响其治愈的危险因素之一，增加结核病复发甚至死亡的危险性[4-7]。吸烟会造成肺功能损伤，阻碍肺结核病灶愈合；使肺内细胞免疫功能下降；影响药物的代谢；使结核分枝杆菌耐药性增加等，因而对抗结核治疗的疗效产生负面影响[8-10]。肺结核患者的吸烟行为，可能带来病情恶化，治疗时间和费用以及用药剂量的增加等不良后果。

近年来，把控烟活动与结核病防治工作相结合的观点受到越来越广泛的关注；关于如何将控烟落实到具体的防治工作中去，一些文献报道中也提出了相关的实施方法和指导原则[11-15]，其中包括由医生对吸烟患者实行重复的简短戒烟劝导。而目前在我国，控烟的内容并没有在结核病防治规划中出现，也没有在结核病防治机构的工作中得到全国性的推广[16]；关于此类干预效果的研究和文献比较少见。国内研究显示，目前吸烟的结核病患者中戒烟率较低，认识到吸烟的危害而主动采取戒烟行为的更是占到极少的比例[16]，而仅有不到三成的患者在门诊就医时得到过医生的戒烟建议[17]。在未来的结核病的诊疗和管理中，纳入控烟措施很有必要。

本研究旨在通过对2008年8月至2009年3月期间安徽省怀远县结核病项目门诊开展的由医生对吸烟患者进行戒烟劝导活动的效果的评价分析，为今后对肺结核患者进行控烟干预提供科学依据和借鉴经验。

资料和方法

一、研究对象

2008年8月至2009年3月期间，安徽省怀远县疾病预防控制中心结核病门诊共登记初治肺结核患者491例。其中男性423例，女性68例；年龄最小为16岁，最大为95岁，平均年龄(54.58±18.33)岁。患者的年龄分布状况见表1。

戒烟干预实施的对象为结核病患者中的吸烟患者，共302例，占61.5%；年龄最小为18岁，最大为85岁，平均年龄(56.83±16.54)岁。男性患者吸烟率为68.3%(289/423)，高于女性吸烟率19.1%(13/68)；χ2=59.905，P<0.01。不同年龄段患者吸烟率不完全相等，χ2=18.877，P<0.01(表1)。

二、研究方法

(一) 干预方案

对首次就诊的肺结核患者进行登记，发放肺结核治疗卡，收集患者基本信息。询问患者是否吸烟，对于吸烟患者，在签署项目知情同意书后，建立戒烟干预卡，用来收集吸烟特征、戒烟意愿、戒烟动机和信心以及戒烟状况等信息，并采用5A和5R策略开展简短的戒烟干预。

针对愿意戒烟的患者，采用5A法帮助其达到戒烟目的，具体措施为：(1)询问(ask)烟草使用情况。(2)建议(advice)并劝导戒烟。(3)评估(assess)患者戒烟意愿和动机、信心。(4)帮助(assist)患者树立正确的观念、制定戒烟方案以及寻找戒烟的方法。(5)开展随访(arrange)。

针对不愿意戒烟的患者，采用5R法增强其戒烟动机。具体措施为：(1)提示患者戒烟与其自身的方方面面都有密切关联(relevance)。(2)告知吸烟可能造成的负面影响和风险(risks)。(3)让患者认识戒烟的潜在益处(rewards)。(4)帮助患者认清戒烟的障碍(roadblocks)。(5)进行反复(repetition)的动机干预。

治疗开始时，由门诊医生对患者实施第一次干预：进行30 min的戒烟知识教育，宣传内容为吸烟对人体的危害，包括对呼吸系统及心脏等方面疾病的影响；评估并记录患者初始戒烟动机、信心。在开始治疗后的1年期间，通过多次走访或电话追访(1个月1次)来实施反复的干预和指导。按照肺结核患者治疗管理程序，于2、5、6个月末痰涂片检查时，以及治疗的第12个月时进行随访，对动机、信心评分进行登记，并记录每次随访的戒烟状况。随访结束后回收戒烟干预卡。

表1 不同年龄组门诊肺结核患者吸烟情况

(二)评价标准

1. 戒烟动机、信心强度评分：评分范围均为0～10分，采用刻度表的形式，由患者根据自身意愿的强度填写。(1)戒烟动机评分标准：①0～3分：由于肺结核疾病困扰，身体不适放弃吸烟。②4～8分：医生劝导，家人及朋友反对自己吸烟，放弃吸烟。③9～10分：认识到吸烟危害健康，避免吸烟对自己和家人健康造成进一步伤害。(2)戒烟信心评分标准：①0～2分：试试看，不确定自己能否放弃吸烟。②3～6分：认为自己能够保持一段时间不吸烟(1～3个月)，但不确定能更长时间保持戒烟。③6～8分：认为自己可以保持3个月乃至更长时间不吸烟，但不确定自己会不会就此戒烟。④9～10分：认为自己可以就此放弃吸烟。

2. 戒烟状况：按5种情形分类，分别用字母Ex、Q、R、C、N表示。(1)Ex：至少3个月不吸烟者；(2)Q：自从上次访视就戒烟者；(3)R：戒烟3个月以上又复吸者；(4)C：其他仍在吸烟者；(5)N：失访者。

(三) 质量控制措施

1．建立项目督导机制。项目实施期间，国际防痨与肺部疾病联合会每一季度都对项目实施进展进行督导。省级项目办公室对县级结核病防治机构的工作开展每2个月1次的督查，内容包括对县级结核病项目门诊以及乡级、村级项目参与人员工作情况的监督和指导，以及走访患者。

2．建立县、乡、村三级项目管理制度。县级结核病防治机构负责患者接诊和控烟干预工作；乡镇卫生院负责对患者的督导管理，包括对接受干预的患者进行戒烟的指导，填写督导记录；村医直接与患者接触，负责其用药，并在每次接触时均对其吸烟情况进行询问，并结合患者家人的情况反馈，做到对患者戒烟状态的全程监督和随时记录。

(四)数据统计

用EpiData 3.1软件建立数据库，采用双录入核查比对的方法进行数据录入；用SPSS 17.0软件对资料进行统计分析。构成比的比较采用卡方检验；不同时间点动机、信心评分的比较采用配对资料的非参数检验Friedman法，进一步两两比较用秩转换后方差分析的方法；对动机、信心、吸烟量、烟龄等定量资料之间作秩相关分析；不同组的动机、信心比较采用Kruskal-WallisH检验，进一步两两比较用秩转换后的方差分析法。显著性水平为0.05。

结 果

一、患者的吸烟特征和戒烟意愿

吸烟患者开始吸烟年龄的中位数为25岁；吸烟年限的中位数为24年，其中5年以下7例，5～年61例，20年及以上234例；20年及以上的占吸烟患者的77.5%；平均每日吸烟量为(24.3±8.1)支/d，其中20支及以上276例，占吸烟患者的91.4%。吸烟患者中，认为自己有烟瘾的有287例，占95.0%；认为没有烟瘾的有15例，占5.0%。 表示愿意在开始治疗的同时戒烟的有292例，占96.7%；愿意在治疗的第2个月和第5个月时戒烟的各有1例，各占0.3%；拒绝戒烟和态度不明朗的各有4例，各占1.3%。

二、患者戒烟情况及影响因素分析

(一)戒烟动机、信心评分

患者治疗开始时以及4次随访中的动机和信心评分见表2。第6个月为门诊治疗结束时间。

表2 不同治疗时间患者的戒烟动机及信心评分

用Friedman检验对5次戒烟动机之间、信心之间进行比较；并采用编秩后LSD法进行进一步两两比较。5次动机不完全相同，χ2=405.524，P<0.01；5次信心也不完全相同，χ2=390.893，P<0.01。

1. 5次动机两两比较：每个时间点的戒烟动机都各不相等，动机分值呈下降趋势。初始时与第2、5、6、12个月动机比较得出的t值依次为7.683、13.588、19.101和21.450,P值均<0.01；第2个月与第5、6、12个月比较的t值依次为5.905、11.418和13.767,P值均<0.01；第5个月和第6、12个月动机比较的t值依次为5.513和7.862,P值均<0.01；第6个月和第12个月动机比较的t值为2.349,P<0.05。

2. 5次信心两两比较：每个时间点的戒烟信心也各不相等，信心分值呈下降趋势。初始时与第2、5、6、12个月信心比较得出的t值依次为6.875、12.913、17.099和21.559，P值均<0.01；第2个月与第5、6、12个月比较的t值依次为6.038、10.224和14.684，P值均<0.01；第5个月和第6、12个月比较的t值依次为4.186和8.646，P值均<0.01；第6个月和第12个月比较的t值为4.460，P<0.01。

(二) 戒烟效果

1．研究对象的戒烟情况：302例吸烟患者中，接受了全程访视的有288例；失访患者为14例，失访率为4.6%。每次随访的状况见表3。前6个月治疗期间连续戒烟满3个月的患者共24例，占总吸烟患者的7.9%(24/302)；其中有9例复吸，复吸率为37.5%(9/24)。治疗结束后的6个月间，连续戒烟满3个月的患者共48例，占吸烟患者的15.9%(48/302)；其中37例复吸，复吸率为77.1%(37/48)。

2．每次随访中可随访到的患者的戒烟情况及戒烟率：见表4。

(三)戒烟动机、信心的影响因素

1．戒烟动机与信心之间的关联：对每个时间点的动机与信心评分之间分别作Spearman秩相关分析，初始时、第2、5、6和12个月时动机与信心之间相关系数r分别为0.812、0.913、0.940、0.943和0.920，P值均<0.01，均存在正相关关系。

2．初始动机、信心的影响因素：通过Spearman秩相关分析，发现日吸烟量与初始动机、吸烟年限与初始动机、日吸烟量与初始信心、吸烟年限与初始信心之间均存在负相关关系，相关系数r分别为-0.127、-0.119、-0.141和-0.146，P值均<0.05。

(四)动机、信心对治疗期间戒烟状况的影响

在治疗期，把每个时间点随访到的患者均按不同的吸烟状况分组，通过Kruskal-WallisH检验和编秩后的进一步两两比较(Dunnett T3法)发现，第5个月、第6个月不同吸烟状况组的前1次动机不全相等,信心也不全相等，结果见表5。

第5个月，仍在吸烟者之前(第2个月时)的动机低于至少3个月不吸烟者和自上次访视就戒烟者的动机，t值分别为3.654(P=0.01)和14.300(P<0.01)；仍在吸烟者之前的信心也低于这两类患者，t值依次为3.834和15.661，P值均<0.01。

第6个月，仍在吸烟者之前(第5个月时)的动机低于至少3个月不吸烟者、自上次访视已经戒烟者和戒烟3个月以上复吸者的动机,t值为分别为9.537、17.331和6.260，P值均<0.01；仍在吸烟者之前的信心也低于其他的这三类患者，t值依次为10.144、18.102和6.887，P值均<0.01。

这些结果说明第2个月、第5个月患者的动机、信心值分别对其之后的戒烟行为有影响，但是对复吸没有明显的影响。

(五)动机、信心对门诊治疗后戒烟状况的影响

通过Kruskal-WallisH检验和编秩后进一步两两比较(SNK法)发现，在第12个月：各类患者前1次的动机、信心均不全相等(表5)。仍在吸烟者之前(第6个月时)的动机低于至少3个月不吸烟者、自上次访视已经戒烟者和戒烟3个月以上复吸者的动机；其信心也低于其他3类患者的信心。第6个月患者的动机和信心值对其之后6个月的戒烟行为有影响，对复吸也无明显影响。

表3 4次随访患者的戒烟状况

表4 4次随访可随访患者的戒烟情况

表5 不同戒烟状况的患者不同随访时间的动机、信心得分(中位数)比较

讨 论

本次研究中，肺结核患者的吸烟率达到61.5%，高于2010年我国成年人吸烟调查结果中的一般人群吸烟率(28.3%)[18]；吸烟患者的日均吸烟量为(24.3±8.1)支/d，高于2010年调查结果中每日吸烟者的日均吸烟量(17.6±9.2)支/d[18]。与一般人群相比，项目门诊的肺结核患者中吸烟现象更加普遍，程度更加严重。

一、戒烟意愿以及戒烟动机、信心的变化情况

绝大多数吸烟患者(96.7%)在接受就诊时第一次戒烟宣教后，表示愿意在开始治疗的同时进行戒烟，戒烟愿望比较强烈，高于以往研究报道的吸烟结核病患者中愿意现在开始戒烟的比例(63.49%)[19]。初始时患者的动机和信心分值最高。医生在患者就诊时给予的第一次戒烟建议，在启发患者的戒烟意愿、强化其戒烟动机上取得了显著的效果。

研究组检出肿瘤直径＞2cm的几率、检出邻近组织受侵犯率明显高于常规组，组间差异显著（P＜0.05）。详情见表2。

但初始动机和信心受到患者每日吸烟量和吸烟年限的影响；吸烟量越大、年限越长，动机和信心越低。因此这类吸烟量大、烟龄久的患者在干预实施的开始应该得到特别的重视，应加大对其的劝导力度，加强思想工作。

然而随着时间的推移，患者的动机和信心在逐渐减退。统计结果显示，动机与信心分值在5次随访时间点上各不相同，呈下降趋势。

二、 戒烟干预效果分析

治疗期间3次随访患者的戒烟率均保持在30%左右，治疗的第12个月下降到18.0%(表4)，但始终高于以往调查结果中的一般人群戒烟率(15.3%)[18]。治疗结束后的6个月中，可随访的患者中仍有至少30.5%的人有过戒烟行为。肺结核患者由于自身患病而健康保护意识有所提高，尤其是治疗时接受了健康教育和定期重复的简短戒烟建议，这些可能对患者采取戒烟行动起到了推动作用。

然而随着时间的推移，戒烟的人数逐次减少，戒烟率也逐渐降低；而复吸者大量增加，治疗结束6个月后随访到的复吸率高达77.1%。治疗6个月和12个月时，患者连续3个月戒烟成功率仅分别为5.1%和3.7%，与以往研究结果中一般人群的戒烟成功率相比偏低[20-22]。本研究中，患者戒烟并不完全是在自身对烟草的危害已有充分认识和觉悟后自发进行的，而是在被动接受干预的情形下的选择，或者只是症状严重时采取的暂时行为。并且结核病患者在治疗过程中长期服药，并承受着疾病带来的痛苦，不具备足够良好的生理和心理状态来应对戒烟带来的困难。本研究中吸烟患者日均吸烟量大，烟龄长，且绝大多数承认有烟瘾。这些可能是造成此次控烟项目中肺结核患者戒烟成功率不高、难以长期坚持的原因。

较强的尼古丁依赖是导致戒烟效果不佳的影响因素[23]。尼古丁依赖严重的吸烟者采取戒烟行动的可能性相对较低，并更易复吸[24]。这类对烟草依赖时间较长、程度较严重的顽固烟民还存在着更大的健康隐忧，有研究证实吸烟量、吸烟年限与肺癌的死亡也存在明显的剂量反应关系[25-26]。因此在控烟工作中应给予他们更多的关注和帮助。

在第5、第6及第12个月，对于仍在吸烟的患者，其之前的动机、信心得分明显低于其他患者。这说明患者的戒烟动机和信心直接影响其之后的戒烟行为。有文献显示，较强的动机与尝试戒烟的行为有关，与本研究所得的结论一致[24]。

三、启示与建议

在烟草危害的预防和控制工作中，医生扮演着尤其重要和特殊的角色。医生被人们看作是健康的维护者，他们的行为被视为楷模和榜样；他们的劝告通常会产生更好的效果。在与吸烟患者的接触中，医生对其吸烟行为给予一定的关注和指导，就会使吸烟者的行为发生实质性的改变。研究表明，医生在工作中对患者进行1次即使是极轻微的干预，例如进行1次随访并开展20 min以内的戒烟咨询，便可对患者的戒烟率产生显著的影响[27]。一项纳入了以往28个实验研究的文献综述表明，医生所给予的简短的戒烟建议能使戒烟率提高1至3个百分点,而进行随访则会为戒烟干预带来更好的效果[28]。医生劝导吸烟的有效性已经在大量研究中得到证实，3 min以下的简短咨询可使戒烟成效增加30%，而3至10 min的咨询建议可使其增加60%[29]。肺结核项目门诊的专科医生，有着丰富的肺部疾病临床经验，加上患者对主管医生的信任，使其成为劝导患者戒烟的最合适人选。

本次研究发现，患者的戒烟行为受到其戒烟动机的影响，这与以往的研究结果一致[24,28]；同时也受到戒烟信心的影响；患者的戒烟动机与信心之间是密切相关的。医生通过对患者的教育、劝说，以及为患者提供鼓励和心理支持，对增强患者戒烟动机和信心起关键的作用。劝导患者戒烟的过程要结合实际情况，按部就班的进行。刚开始接受治疗的患者通常情绪上更易受感染，容易接受并采取有利于健康的行为，这是患者接受健康教育的最佳时期[13]。加上结核病患者在患病初期肺部症状较为严重，因此容易产生戒烟的动机。此时应该帮助患者设定戒烟目标，树立坚定的戒烟信念。戒烟过程中，由于戒烟意识松懈、戒断症状出现、对烟草的渴求等可能导致患者面临戒烟困境，动机和信心下滑，因此持续地对患者进行指导、督促和鼓励，帮助患者始终维持信心以及保持对戒烟的热情是十分有必要的。对于吸烟量大、吸烟年限长、有烟瘾的患者更应该作为重点对象加强干预。

在门诊治疗结束后，患者不再接受门诊医生直接管理，随着病情控制、症状减轻，戒烟信心和动机也下降到最低值；复吸率则大幅增高。戒烟状态的维持离不开外界环境的支持[30]。为了帮助吸烟结核病患者达到长期戒烟的目的，除了门诊医生的健康教育，家庭环境影响、后期的随访宣传和心理支持也很重要，其中避免患者反复的复吸行为是工作的重点和难点。要防止复吸的行为，患者需要忍耐不可避免的戒断症状的出现，并回避其他吸烟者的干扰[24]。暴露于烟草的环境是复吸的一个危险因素[31]，因此，戒烟工作应该得到患者家人的支持，尽量为患者创造无烟环境。

通过本项目的开展，对肺结核患者干预戒烟行动模式进行了探索。患者戒烟不仅是个人的行为，而且是复杂的心理和社会问题，需要个人、家庭和社会全方面的关心、支持和参与[30]。简短的戒烟建议花费时间短，但在吸烟患者中可达到较高的普及率，应用于日常的结核病治疗管理中是十分经济可行的。建议：(1)医务人员在戒烟工作中的地位非常关键。以身作则拒绝烟草是最首要的。还要积极发挥自身作用，利用患者对自己的信任，通过询问、讨论以及吸烟相关知识的教育使患者认识到戒烟的必要性和紧迫性，引导其从心理上转变对吸烟的观念，调动其戒烟的积极性，化被动接受干预为主动付诸实践。在今后的工作中，医生需要对患者中的吸烟者进行更加系统性的确认，并将给予戒烟建议纳入日常标准化的病例管理中去，这样将会更好的发挥医生劝导戒烟所带来的积极作用[4,28,30]。(2)采取多种戒烟宣传方式，使患者了解烟草相关知识，掌握戒烟的方法及技巧。重视随访期宣传，增加村医劝导戒烟环节，提供戒烟患者后续的心理支持。(3)加强对患者家庭成员及接触者的结核病防治知识和戒烟知识的宣传，为戒烟患者创造良好的外部环境。探索并逐步建立肺结核患者劝导戒烟机制。

志谢感谢安徽省结核病防治研究所和安徽省怀远县疾病预防控制中心提供的研究现场

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