诺和锐治疗急性心肌梗死合并应激性高血糖的临床疗效

周建伟 车向京 张瑞刚 苑学 燕子安 张一兵 冯春艳

诺和锐治疗急性心肌梗死合并应激性高血糖的临床疗效

周建伟 车向京 张瑞刚 苑学 燕子安 张一兵 冯春艳

目的探讨应用微量泵静脉泵入诺和锐短期强化治疗急性心肌梗死（AMI）合并应激性高血糖的有效性和安全性。方法选择54例AMI合并应激性高血糖者，按数字随机法分为治疗组和对照组。治疗组（n＝26）采用微量泵持续泵入诺和锐强化控制血糖，对照组（n＝28）给予糖尿病饮食，避免输入含糖液体治疗。比较2组血糖变化及临床情况，包括胸痛缓解时间、溶栓再通率、并发症及预后。结果治疗组血糖平稳下降，胸痛缓解时间缩短，溶栓再通率高，心律失常、心力衰竭等并发症发生率较对照组低，2组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论AMI合并应激性高血糖采用微量泵静脉泵入诺和锐短期强化治疗能提高AMI的治愈率，改善预后。

急性心肌梗死；诺和锐；强化治疗；应激性高血糖；微量泵

急性心肌梗死（AMI）时由于突发严重的心肌缺血和梗死激发全身应激性反应，会导致一过性血糖升高或持续数天（应激性高血糖），其发生率约为48.8%，高血糖可加重缺血心肌细胞坏死、扩大梗死灶及增加死亡率，其作为AMI预后不良的预警指示日益受到关注［1］，积极降低血糖可改善预后。近年来大量试验研究表明，胰岛素强化治疗能有效减少高血糖所致的并发症，促进AMI的恢复，改善其预后。随着动态血糖监测系统（CGMS）的运用，更符合生理分泌要求的超短效和长效胰岛素类似物应用于临床［2］。而使用更接近生理性胰岛素分泌的短效胰岛素类似物（诺和锐）强化治疗危重症高血糖，其有效性和安全性可能优于人胰岛素［3］。我院通过观察54例AMI合并应激性高血糖住院患者应用微量泵静脉泵入诺和锐短期强化治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2013年11月收治住院的非糖尿病合并ST段抬高型AMI患者54例，其中男37例，女17例，年龄45～69岁，平均（56.7± 6.8）岁；其中前壁心肌梗死20例，广泛前壁心肌梗死18例，下壁及正后壁心肌梗死16例。按随机数字表法分为2组：治疗组（n＝26）采用微量泵持续泵入诺和锐强化控制血糖，对照组（n＝28）给予糖尿病饮食，避免输入含糖液体控制血糖。2组间年龄、性别、吸烟史、血压、血脂、体质量指数及随机血糖等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组入院时一般资料比较

1.1.1 入选标准：AMI发生后30 min至12 h入院，2次随机血糖＞11 mmol／L，发病前已排除糖尿病史且平素无糖尿病症状，入院后1周复查口服葡萄糖耐量试验（OGTT）正常。

1.1.2 排除标准：（1）慢性心衰史及严重肝肾功能不全史。（2）严重肺部基础疾患。（3）血液病、感染、外伤、肿瘤、甲状腺功能亢进、库欣综合征等严重疾患。（4）近期应用类固醇药物。

1.1.3 诊断标准：（1）ST段抬高型AMI：根据世界卫生组织AMI诊断标准：①胸痛持续时间≥30 min；②12导联心电图中至少≥2个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV；③肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和（或）心肌酶谱升高。（2）应激性高血糖的诊断标准：机体受到强烈刺激时，2次随机血糖≥

11.1 mmol／L和（或）空腹血糖≥7.0 mmol／L（隔夜空腹＞8 h晨起7：00～8：00点测静脉血浆血糖水平），糖化血红蛋白＜6.5%。

1.2 治疗方法 所有患者均进入重症监护室，给予积极的内科治疗：吸氧、心电监护、卧床休息、镇痛、保持大便通畅、抗凝、抗血小板聚集、抗心血管重构、调脂以及纠正心律失常、抗心衰、抗休克等综合治疗。并同时均给予“生理盐水100 ml＋尿激酶150万U”静脉溶栓治疗，30 min静滴完毕。

1.2.1 对照组：给予糖尿病饮食，避免输入含糖液体，随机血糖＜13 mmol／L时，暂不用胰岛素治疗。随机血糖＞13 mmol／L时，微量泵静脉持续泵入诺和锐控制血糖。（血糖控制标准：空腹8.0～10 mmol／L，非空腹8.0～13 mmol／L）

1.2.2 治疗组：给予糖尿病饮食，避免输入含糖液体，微量泵静脉持续泵入诺和锐，一般剂量从0.1 U／（kg·h）开始，逐渐降低血糖水平，若1～2 h仍不降低可适当提高诺和锐的用量至0.15～0.2 U／（kg·h），根据随机血糖调整诺和锐用量。血糖控制标准：餐前4.4～6.1mmol／L，非空腹4.4～8.0mmol／L（参照2004年中国糖尿病防治指南），血糖强化控制治疗时间为7 d。

1.3 监测指标 （1）血糖＞6mmol／L时，每1～2 h测随机血糖1次；（2）血糖降至＜6 mmol／L时，3～4 h测随机血糖1次，直至正常范围。（3）密切观察生命体征、胸痛、ST⁃T变化、溶栓再通率、心律失常及心衰情况等。

1.4 判断溶栓再通标准 2 h内胸痛明显缓解；2 h内出现再灌注心律失常；2 h内抬高的ST段回落＞50%；肌酸激酶峰值在14 h内提前出现。

1.5 统计学处理 所有数据输入Excel表建库，采用SPSS 14.0进行统计分析，计数资料用率（%）表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全部患者胰岛素治疗期间未发生低血糖反应，出院1周复查OGTT均正常，糖化血红蛋白正常。

2.2 2组治疗后血糖控制情况比较 治疗组空腹血糖明显下降（P＜0.05），3餐后2 h血糖控制明显，2组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

2.3 2组临床情况比较 治疗组与对照组比较，胸痛缓解更快，溶栓再通率更高，心律失常（指频发房早、频发室早、加速性室性自主心律、短阵室速、高度房室传导阻滞）及心力衰竭等并发症情况发生率更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表2 2组血糖控制情况比较（s，mmol／L）

表2 2组血糖控制情况比较（s，mmol／L）

注：与对照组比较，∗P＜0.05

组别空腹血糖早餐后2 h午餐前午餐后2 h晚餐前晚餐后2 h睡前治疗组（n＝26）4.9±0.4∗6.8±1.3∗4.7±0.2 6.6±1.5∗4.8±0.2 6.7±1.4∗4.9±0.3对照组（n＝28）9.8±0.8 11±1.5 9.7±0.6 12±0.7 9.6±0.5 10.2±0.65 9.8±1.0

表3 2组临床情况比较

3 讨论

近年来研究发现，应激性高血糖的出现是AMI预后不良的一个危险因素，对于预测心血管疾病的发生有重要的价值［4⁃5］。高血糖可促进动脉粥样硬化的发生和进展，且与心肌梗死的预后密切相关［6］。非糖尿病AMI出现应激性血糖升高临床较常见，入院即刻应激性高血糖是AMI预后不良的独立危险因素［7］。Suleiman等［8］的试验中提出空腹血糖对于心肌梗死的短期预后价值要优于入院时的随机血糖。Suleiman等［9］报道入院24 h内空腹血糖是非糖尿病AMI 30 d死亡率的独立预测因子。血糖增高的程度对AMI的治疗、转归都有一定的影响［10］。

AMI早期应激性高血糖是机体的一种自我保护性应激反应，适度时是机体的一种防御机制（可改善梗死周围缺血组织的能量供应），过度时可能加重缺血心肌组织的细胞坏死，扩大梗死灶的范围，增加病死率。其机制可能为［11］：（1）高血糖使胰岛素分泌相对不足，脂肪分解加速，游离脂肪酸增多，损伤细胞膜并使心肌耗氧量增高，降低心肌收缩力，致泵衰竭。（2）高血糖直接损伤血管内皮细胞及功能，使血管内皮细胞DNA损伤，延缓细胞修复，促进细胞死亡，同时促进血小板激活，使血小板黏附、聚集能力增强，使血栓形成倾向增加。（3）高血糖加剧炎症反应，而炎症反应是一种强有力的致血栓形成刺激因素，能加速促凝因子的释放和抑制自然抗凝物质，体内抗凝血作用减弱，影响心肌缺血的改善。（4）高血糖可产生渗透性利尿，导致脱水、电解质及酸碱平衡紊乱，加重心脏负荷，引起左室收缩功能降低。（5）高血糖使体内儿茶酚胺物质增多，使心率加快，心肌收缩力增强，心肌耗氧显著增加，加重心肌缺血缺氧，梗死面积扩大，同时外周血管收缩、微循环灌注减少，降低心肌收缩力，并可致心室颤动的阈值降低，增加心源性死亡的风险。（6）高血糖加重左室重构，使严重心律失常、心力衰竭、病死率增加。因此，应用胰岛素强化治疗应激性高血糖，对改善心肌缺血情况，减少并发症的发生尤为重要。

速效诺和锐是由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸形成的胰岛素类似物，分子间的聚合力低，能迅速解离成单体，吸收快，起效快，有效发挥降糖作用，且不易引起低血糖。而静脉微量泵泵入胰岛素能按血糖水平随时调节胰岛素用量，模拟了人体胰岛素的分泌［12］，使血糖快速达标，平稳下降，避免低血糖的发生。

研究结果显示，应用静脉微泵持续泵入诺和锐，短期强化治疗AMI合并应激性高血糖，使血糖平稳下降至4.4～6.1 mmol／L，接近正常水平，AMI患者胸痛缓解时间缩短、溶栓再通率高、发生心律失常、心力衰竭等并发症较对照组低。因此，在AMI发生后即刻开始应用静脉微泵持续泵入诺和锐控制过高的血糖，对改善高血糖对机体的继发性损害，改善心肌代谢，减少并发症和死亡率，改善AMI预后具有重要临床意义。

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Effect of NovoRapid on stress⁃induced hyperglycaem ia patients w ith acutem yocardial infarction

ZHOU Jian⁃wei，CHE Xiang⁃jing，ZHANG Rui⁃gang，YUAN Xue，YAN Zi⁃an，FENG Chun⁃yan．Department of Cardiology，Changli County People's Hostpital，Qinhuangdao 066600，China；ZHANG Yi⁃bing．School of Basic Medicine，Hebei United University，Tangshan 063009，China

ObjectiveTo verify the effectiveness and safety of insulin aspart intensive therapy by the aid ofmicro⁃infusion pump in acutemyocardial infarction（AMI）patients accompanied with stress⁃induced hyperglycemia in a short term.MethodsFifty⁃four patients of AMIaccompanied with stress⁃induced hyperglycemia were choosen and divided into two groups random ly.Patients in treatmentgroup（n＝26）were treated with insulin aspart intensive therapy by the aid ofmicro⁃infusion pump，and control group（n＝28）was given special diabetics dietswithout the injection of sacchariferous liquid.The changes of blood glucose and clinicalmanifestation including chest pain relief time，recanalization rate，complications and prognosiswere observed and analyzed.ResultsCompared with control group，the blood glucose was declined steadily，the chest pain relief timewas shortened，the recanalization ratewas higher，and the incidence of arrhythmia，heart failure as well as other complicationswas lower in treatmentgroup（P＜0.05）ConclutionsNovoRapid intensive therapy by the aid ofmicro⁃infusion pump can enhance cure rate and improve prognosis in AMI patients accompanied with stress⁃inducde hy⁃perglycemia in a short term.

acutemyocardial infarction；novoRapid；intensive therapy；stress⁃induced hyperglycemia；micro⁃in⁃fusion pump

R 542.22

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.09.018

2014⁃01⁃08）

066600河北省秦皇岛市，昌黎县人民医院心内科（周建伟，车向京，，张瑞刚，苑学，燕子安，冯春艳）；063009河北省唐山市，河北联合大学基础医学院（张一兵）