火电厂高压变频柜内触电死亡事故分析

杨 扬

(大唐华银攸县能源有限公司，湖南 株洲 412307)

2012-09-26T13:55，某火电厂工作人员在高压变频柜内进行“发电机励磁参数实测试验用高压电缆拆线”工作的过程中，发生一起误靠近带电体、安全距离不够形成电弧性短路，造成1人触电死亡的人身伤亡事故。

1 事故经过

根据调度安排，4号机组计划于2012-09-26启动，并在启动过程中进行励磁参数实测试验。由于试验用临时电缆需从6kV开关室接到4号机励磁变处，但是由于长度不够，在确定试验方案时，决定从4号机0m A凝结水泵变频器旁路柜转接，选用6kV IVA段4号机A凝结水泵电源开关作为试验电源开关。

2012-09-24T20:10，电厂检修二部高压班办理“4号机励磁参数测试用高压电缆接线”工作票。2012-09-25T11:29，接线工作结束，退票(接线时变频柜未带电)。按照方案核对开关定值等均满足试验要求，试验准备工作完成。

2012-09-26T04:06，4号炉点火。10:25，开始做4号发电机励磁参数测试静态试验。11:27，开始进行他励方式下4号发电机励磁系统参数测试试验。12:47，试验结束，拉开4号机A凝结水泵变频器6kV开关及4号发电机灭磁开关4FMK，准备拆除4号机励磁参数测试临时用电源电缆，恢复4号机凝结水泵高压变频柜内原接线。

13:00，电厂检修二部高压班办理“4号机励磁参数测试用高压电缆拆线”电气检修第一种工作票，工作负责人为张某某，工作班成员有张某、杨某某和陈某。张某某负责拆除励磁变侧接线，张某负责拆除A凝泵变频旁路柜侧接线。13:50左右，张某某完成恢复励磁变侧接线后，到4号机0mA凝泵变频旁路柜处了解张某的工作情况。张某某站在张某背后，左手撑扶柜侧壁看张某工作(当时张某正蹲在盘下部恢复A凝泵接线)。13:55左右，突然弧光一闪，张某某随即倒在地上。

事故发生后，现场工作人员张某一边采取心肺复苏法进行急救，一边安排其他人员通知救护车、报告单元长，并向部门主任、相关职能管理部门、电厂领导汇报。随后到场的人员采取心肺复苏、口对口人工呼吸等急救措施对张某某进行抢救。14:30左右，电厂救护车将伤员送至镇医院进行抢救。15:00左右，张某某经抢救无效死亡。

2 事故原因分析

电厂凝结水泵变频器改造采取“一拖二”方式，在进行“4号机励磁参数测试用高压电缆拆线”工作时，B凝结水泵处于变频方式运行状态，A凝结水泵变频柜部分带电。

从事故死者右手背有轻微灼烧伤痕以及事故现场带电接线头部分没有灼烧痕迹等情形来看，造成事故的直接原因是，张某某在左手撑扶A凝结水泵高压变频旁路柜柜体侧壁，查看工作班组成员恢复柜内接线情况的过程中，无意识地伸抬右手时，靠近带电体，引起电弧性短路，进而通过左手导通，造成意外触电死亡。

3 暴露的问题

3.1 变压器旁路柜设计不合理

(1)前后柜门为整装柜门，没有采取分段设计。

(2)接触器接线头与隔离刀闸接线头之间没有有效隔离。

(3)后门设计为可拆卸门，没有“禁止拆卸”、“禁止打开”标识，断路器接线头距后柜门仅0.47m，后门拆卸后安全距离不满足《电力安全工作规程》第15条规定。

(4)作为6kV高压电气柜，其外表没有设置明显的电压等级标识及安全警示标识。

3.2 励磁参数测试工作准备不充分

(1)没有提前对测试所需的电缆长度进行核实，没有提前做好采购或采取转接箱连接加长等准备工作。

(2)在变频器旁路柜存在设计缺陷、危险点的情况下，仍选择从A凝泵变频器旁路柜引接试验用电源。

(3)对安全隐患、危险点认识不足，过分依赖专业人员对危险点的掌控，没有考虑工作人员疏忽情况下的防范措施。

3.3 工作方案存在问题

对变频器旁路柜存在的缺陷、危险点分析不到位，在工作方案中没有明确提出停电情况下的具体安全和隔离措施。此外对工作方案的审核、批准不严谨，对其中存在的问题未引起足够重视。

3.4 工作负责人工作不到位

工作负责人(监护人)在部分设备停电且存在可能误碰导电部分的情况下继续让被监护人工作，对危险点没有明确认识，没有起到监护作用，违反了《安规》第54条：“工作负责人在全部停电时，可以参加工作班工作。在部分停电时，只有在安全措施可靠，人员集中在一个工作地点，不致误碰有电部分的情况下，方可参加工作”以及“专责监护人不得兼做其他工作”的规定。

3.5 工作许可人工作不到位

工作许可人在实施安全措施时，对安全措施存在的不完善之处未提出补充完善意见，也未对安全措施的实施进行严格审查。工作票第23条安全措施规定：“在4号机A凝泵变频器旁路柜后门加装隔离遮栏”，而工作许可人在没有实施该安措的情况下就在票上填写：“已在4号机A凝泵变频器旁路柜后门加装隔离遮栏”。

3.6 工作票管理混乱

工作票的执行和审查均不严格，管理混乱。存在较严重的代工作票签发人签字现象，票面上的工作票签发人对工作内容、安措完备情况、工作中的安全情况等不清楚，没有履行工作票签发人的职责。

以上这些问题充分暴露出电厂在“两票”管理和《安规》学习上执行不到位、现场安全管理上不到位、安全生产责任制落实上不到位。

4 防范措施

4.1 整改存在装置性违章的高压电气柜

(1)利用全部停电或处于检修状态(全停电)的机会，对变频器旁路柜、6kV高压柜的结构进行全面检查，对设计不合理或存在隐患的电源柜提出整改方案并整改。

(2)在变频器旁路柜前后柜门、侧壁及中间转接箱门、侧壁等位置标注电压等级及安全警示标识。

(3)整改工作完成前严禁在变频器旁路柜未全部停电的情况下开展工作。

(4)严禁对仍在改造中的变频器旁路柜送电。

4.2 加强方案和制度制定的管理

方案制定和编写时，应结合现场实际危险点确定有针对性的防范措施。重大方案，应由生产管理部门组织召开专题会讨论后确定。制定技术、安全措施、方案审批管理制度，进一步明确方案分类(分级)、审批权限、责任、审批流程等。

4.3 加强对员工的安全教育

将《安规》学习纳入部门、班组安全学习活动及检查、考核内容中。组织全厂员工参加《安规》考试，要求人人成绩合格，不合格者不准上岗。组织工作票签发人、工作许可人、工作负责人“三种人”重新考试，成绩合格者经总工程师批准并经厂部下文公布后方可上岗。

4.4 加强对“两票”执行情况的检查

开展“两票”执行情况的检查活动，主要检查操作和检修工作是否严格执行“两票”，票上的安全措施是否完善、是否满足现场安全需要、是否严格实施执行，票上所涉及的人员是否按《安规》规定履行职责等。将违反“两票”规定的事件纳入考核。

4.5 完善对员工防护用品的配备和管理

对各生产部门、员工应配置的各种公用、个人安全防护用具(含安全工器具)及防烧(烫)伤、防触电、防高空坠落、防危险化学品伤害、防粉尘伤害的用品等进行全面检查，发现不足或缺损时应及时补齐，并制定相关管理制度。各部门督促员工在工作时必须按工种、按要求佩戴相关防护用品。安监人员必须认真监督检查，发现员工违反《安规》规定、未按规定佩戴防护用品时，当即要求改正并进行相应处理。